冠心病疑难病例讨论_冠心病的疑难病例讨论

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2014年7月护理疑难病例讨论（冠心病）

姓名：xxx

性别：女

年龄：60岁

住院号：14050411 时间：2014年7月25日 地点：护士办公室 参加人员：

主讲人：xxx护士长 责任护士xxx汇报病例： 病例特点：

患者xxx，因“反复心悸、头晕20+年，加重3天”入院，其病程特点如下：

1、老年女性患者，起病急，病程迁延。

2、20+年前无明显诱因下出现心悸、头晕，活动后明显，在重庆第二人民医院诊断为“冠心病、高血压”，治疗好转出院，此后上诉症状时有反复，间断药物治疗。3天前，无明显诱因再次出现心悸、头昏加重，休息或运动时均可出现，每次持续约3次/分，休息后可自行缓解，无明显肩背部及左上肢放射性疼痛，无心前区压榨感，无夜间呼吸困难，无恶心呕吐，无黑蒙，无耳鸣及晕厥。

3、既往史：20年前诊断为“高血压病”，既往血压最高达214/97mmHg一直口服“拉西地平”控制血压，血压控制不详。患慢性胃炎10年，未正规治疗。2014年3月因头晕于重庆市大坪医院住院诊断为“

院时随机血糖：11.9mmol/L。故诊断。

4、脑动脉供血不足 依据：（1）老年女性患者，病程长，（2）以”反复头晕20+年“为主要临床表现，（3）查体：精神萎靡，颈阻阴性，生理反射正常存在，病理反射未引出。故诊断。

5、脑梗塞后遗症 依据：（1）老年女性患者，（2）以”头晕“为主要临床表现，（3）2014年3月患者因头晕于重庆市大坪医院住院诊断为”腔隙性脑梗塞“。故诊断。

6、慢性胃炎，依据：既往有慢性胃炎病史，入院查体：中上腹轻微压痛，故诊断。必要时可行胃镜进一步检查。鉴别诊断：

1、慢性肺源性心脏病 依据：患者无慢性咳嗽、咳痰病史，肺部听诊无异常，心脏听诊无P2＞A2，故排除。

2、继发性高血压：无导致血压升高的肾脏疾病、甲亢、脑肿瘤，等故诊断。诊疗计划：内科护理常规、二级护理、低脂低盐糖尿病饮食；予以监测血压、血糖、改善心脑微循环、营养心肌细胞，扩管，降压及保护胃黏膜等对症支持治疗，完善相关辅助检查。

护士长：针对该患者的临床表现，现提出以下现存及潜在的护理问题并针对各项护理问题作出相应的护理措施。主管护士xxx：

护理诊断：舒适的改变 与所患疾病引起的心悸、头晕及活动受限有关

护理措施：1.密切观察患者病情变化，嘱患者卧床休息，取舒适卧位，必要时吸氧

2.尽量保持环境安静，减少不良刺激 3.积极协助医生治疗患者的疾病 4.给予病人极大的关心和耐心的护理

3.各种护理操作前应向病人做好详细的解释工作。4.提供简单易懂的书面或影响资料，使患者了解自身疾病的相关知识，经常与病人交换对疾病的看法。护士xxx：

护理诊断：睡眠型态紊乱 与住院造成环境改变，生活习惯改变，焦虑心理，舒适度的改变有关

护理措施：1.为患者营造一个清洁、舒适的睡眠环境，减少外界对患者的不良刺激，调节室内温湿度，光纤不宜太强，床单干燥整洁，在患者入睡后做到关门轻、走路轻、操作轻、讲话轻。2.嘱患者睡前避免饮茶、酒和含咖啡因的饮品及吸烟，饭后少饮水，减少夜尿次数，睡前不做强度大的运动，放松思想，调节心境，促进入睡。

3.生活要有规律，每天按时睡觉，按时起床，尽量减少白天打盹或午睡，必要时遵医嘱使用镇静药。护士xxx：

潜在并发症：心力衰竭、心源性休克、心律失常 与心肌缺血、缺氧、电解质失衡、心肌梗死、心排量减少有关

护理措施：1.避免各种诱发疾病的因素，如烟酒、浓茶、咖啡、上感、劳累、情绪激动、感染、不适当的活动等。2.严密观察患者生命体征并做好记录

3.向病人说明若出现心悸、胸闷、胸痛、心前区不适等症状，应及时告诉医护人员。

4.备好各种抢救药物和仪器，如起搏器、除颤仪、抗心律失常及复苏药物。护士xxx：

潜在并发症：高血压危重症 与血压短时间突然升高有关

生严重粥样硬化或痉挛，使冠状动脉狭窄或阻塞，以及血栓形成造成管腔闭塞，导致心肌缺血缺氧或梗塞的一种心脏病。冠心病的发病机制十分复杂，总的来看，以器质性多见，冠状动脉痉挛也多发生于有粥样硬化的冠状动脉。大家要注意冠心病并发症的发生。在冠心病患者的护理过程中大家要密切观察患者病情症状及生命体征变化，严格记录出入量，遵医嘱用药输液时严格控制输液速度及输入液体量。随时巡视病

房，密切关注患者，及时发现问题及时解决，听取患者意见，及时调整护理措施，鼓励患者，使患者早日康复。今日的护理病例讨论到此结束，谢谢大家。