请假外出告知书._请假告知书
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浙江省XXXXX人民医院 请假外出告知书 姓名：
性别： 年龄： 床号： 住院号：
请假日期：
请假时限：
天
申请请假事由：
尊敬的患者、患者家属：
为了使患者在住院期间，得到更好的治疗和护理，保证患者安全，根据我国的有关法律、法规、现特向患者及其承担医疗看护职责的监护人就请假离院作一下知情说明：
1、自愿住院患者本人可以提出暂时请假离院的申请，非自愿入院的患者需要由其监护人或具有监护资格的近亲属提出申请；
2、请假离院的申请需要以书面形式提交给患者经治医师，经治医师要做好危险性评估，确定无明显危险的，经主治医师同意后方可办理请假手续，患者存在危险性因素，不符合请假条件，患者或家属以各种理由执意请假离院的，可办理请假手续；
3、请假期间住院治疗关系暂时中断，在院外一切事由均有监护人及其家属承担责任；
4、按医嘱服药，监督管理服药，禁酒、禁驾驶；
5、在院外期间出现自伤、自杀、自残、外走等伤害自身及他人的行为，均有监护人承担责任；
6、如有不适及时返院；
7、凡是离院患者均应当履行请假制度；
8、按时返院，如未按规定时间返院，我院可办理自动出院。
其他：
我已知晓并理解请假离院知情同意书全部内容，我已充分了解在院外可能存在的各种风险，以及我所应当承担的责任，同意请假离院。
患方（签名）
与患者关系
签名时间
****年**月**日
时
分
医生陈述
我已经告知患方（患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人）院外可能存在的各种风险，以及所应注意的事项和应当承担的责任。
经治医生（签名）：
签名时间
****年**月**日
时
分
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