病毒性心肌炎诊疗常规_病毒性心肌炎的诊疗

2020-02-28 其他范文下载本文

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病毒性心肌炎诊疗常规

1.病名概念

病毒性心肌炎相当于中医心悸、怔中、胸痹等病范畴，其发生系由禀赋不足，正气虚弱，复感外邪，内舍于心所致。临床上出现心悸气短，胸闷胸痛，恶寒发热，疲倦乏力，脉律不整等主要表现，本病多发于青少年。

2.诊断

2.1诊断名称

中医：心悸；胸痹；怔中

西医：病毒性心肌炎

2.2 中医诊断依据

1病名诊断

主症：心悸气短，胸闷胸痛，脉律不整。

次证：发热，乏力，咽喉疼痛，头晕，肌痛，多汗，腹泻，纳差。其他：出现上述症状1～2周前有感冒或肠道感染病史。

2.2.2 证候诊断

·邪毒侵心证：心悸，发热，咽痛，肌痛，心烦胸闷，大便干，小便赤，舌尖红，苔黄，脉疾数或迟缓。

·邪伤心阴证：心悸，胸闷或胸痛，心烦，口干，失眠，多梦，气短乏力，自汗或盗汗，脉细数无力或结、代、促。

·湿毒犯心证：心悸胸闷，恶寒发热，腹痛腹泻，腹胀纳呆，恶心呕吐，困倦乏力，舌苔黄腻，脉濡滑数或促或结代。

·气阴两虚证：心悸怔忡，气短乏力，自汗盗汗，舌红苔白，脉虚数或促、涩、结代。

·阴阳两虚证：心悸，烦躁，气短，喘促，倚息不得卧，口唇发绀，乏力，汗多，浮肿，肢冷畏寒，舌质淡，苔白，脉微细伴结代。

·阳虚欲脱证：起病急骤，心悸气短，不能平卧，烦躁不安，自汗不止，四肢厥冷，舌淡苔白，脉微欲绝。

2.3 西医诊断依据

·在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后1-3周内或急性期中出现心脏表现(如舒张期奔马律、心包摩擦音和心脏扩大等)及/或充血性心力衰竭或阿斯综合征者。·上述感染后1-3周内或发病同时新出现的各种心律失常，而在未服抗心律失常药物前出现下列心电图改变者：

1.房室传导阻滞、束支传导住阻滞；

2.2个以上导联S-T段呈水平型或下斜型下移>0.05mV，或多个导联S-T段异常抬高或有异常Q波者；

3.频发多形、多源成对或并行性早搏，短阵、阵发性室上速或室速，扑动或颤动等；

4.2个以上R波为主波的导联T波倒置、平坦或降低

5.频发房早或室早。

注：具有1～3任何一项即可诊断。具有4和5或无明显病毒感染史者要补充下列指标以助诊段：(1)左室收缩功能减弱(经无创或有创检查证实)；(2)病程早期有CPK、CPK-MB、AST(GOT)、LDH增高。

·如有条件应进行下列病源学检查

1.粪便、咽拭分离出柯萨奇或其他病毒及/或恢复期血清中同型病毒抗体滴度较第一份血清升高4倍(血清应相隔2周以上)或首次滴度>640者为阳性，320者为可疑；

2.心包穿刺液分离出柯萨奇或其他病毒等；

3.从心内膜、心肌或心包分离出病毒或特异性荧光抗体检查阳性。

·对尚难明确诊断者可长期随访。有条件时可做心肌活检以助诊断。

·在考虑病毒性心肌炎诊断时，应除外甲状腺功能亢进症、受体功能症及影响心肌的其他疾患如风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病、风湿性疾病和代谢性疾病等。

3.分型

3.1隐匿型指无自觉症状，因健康检查见心脏扩大或心电图异常而发现，或因意外死亡尸检发现。

3.2猝死型多为局灶性心肌炎，症状隐匿，突然发生心室颤动，心脏停搏而死亡，本型是青少年最常见猝死原因。

3.3心律失常型常以心悸为主要症状，多为频发早博，以室性早博多见，可呈二，三联律，也可出现Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ度房室传导阻滞。

3.4心力衰竭型此型心肌损害多弥漫而严重，心脏常明显扩大，可表现为左，右心室或全心衰竭，以左心衰竭多见，常并发心包炎。

3.5暴发型常在病毒感染后数日内发生急性心力衰竭，心源性休克或严重心律失常。

3.6慢性心肌炎表现为病情迁延反复，时轻时重，呈慢性过程，常伴有进行性心脏扩大和心力衰竭，每因感冒或病毒感染而加重，也可在病程中猝死，但大多数经数年或数十年后因心功能不全致死。

3.7后遗症型心肌炎已基本痊愈，但遗留不同程度的心律失常。

4.分期

4.1急性期新近发病，临床症状明显而多变，病程多在6个月以内。

4.2恢复期临床症状和心电图改变逐渐好转，但尚未痊愈，病程一般在6个月以上。

4.3慢性期部分病人临床症状、心电图、X 线、酶学等检查呈病程反复或迁延不愈，实验室检查有病情活动表现，病程多在1年以上。

4.4后遗症期患心肌炎时间久，临床已无明显症状，但遗留较稳定的心电图异常，如室性早博或房室或束支传导阻滞或交界区性心律等。

5.常见重症及合并症

5.1出现严重心律失常如多源、多形频发室性早搏和阵发性室速，Ⅱo～Ⅲo房室传导阻滞，病态窦房结综合症等。

5.2急性心力衰竭。

5.3心源性休克。

6.入院指征

6.1疑似急性病毒性心肌炎需明确诊断者；

6.2病毒性心肌炎已明确诊断，病属急性期者，有发热，心肌酶谱升高，心电图改变者。

6.3出现严重心律失常和心力衰竭者。

6.3合并有严重并发症及多脏器衰竭者。

7．治疗常规

7.1辨证治疗

·邪毒侵心证：

治法：清热解毒，养心复脉。

方药：银翘散合清宫汤

金银花15g，连翘15g，水牛角20g，（先煎），麦门冬15g，板蓝根18g，射干12g，牛蒡子12g，桔梗12g，玄参12g，莲子心1.5，甘草6g，每日一剂，水煎服。

加减：咽喉疼痛加蒲公英；热重者加青蒿、柴胡；发热不甚而恶寒明显者去水牛角加荆芥穗；泄泻者加葛根、黄连；胸闷呕恶者加法半夏、藿香。

·邪伤心阴证：

治法:滋阴清热，益心复脉。

方药:复脉汤加减。

生地黄18g，麦门冬15g，白芍12g，阿胶12g(后熔)，太子参18g，莲子心1．5g，银柴胡12g，白薇12g，牡丹皮15g，酸枣仁15g，炙甘草12g。每日1剂，水煎服。

加减：心悸甚者加生龙齿30g(先煎)、苦参12g镇潜宁神，清热复脉；失眠者加黄连3g、夜交藤30g以清热安神。

·湿毒犯心证：

治法：清热化湿，宁心复脉。

方药：香连丸合甘露消毒丹加减。

木香12g(后下)，黄连9g，黄芩15g，苦参10g，连翘15g，茵陈蒿18g，射干12g，藿香12g，白豆蔻10g(后下)，石菖蒲12g，甘草6g。每日1剂，水煎服。加减：表证明显者去木香、白豆蔻，加防风12g,紫苏叶12g以疏风解表；胃纳欠佳者加谷芽25g消食和胃；呕吐者加法半夏12g降逆止呕。

·气阴两虚证

治法：补气养阴，益心复脉。

方药：生脉散合五味子汤(《景岳全书》)加减。

炙甘草12g，人参6g(另炖)，黄芪25g，麦门冬15g，五味子8go每日1剂，水煎服。

加减：方中人参通常选用东北人参，若阴虚明显者可选用西洋参，若无人参者可改用党参25g以益气。若心气虚衰，心悸喘咳者，人参增至12g并加葶苈子12g、鹿衔草12g补气强心定喘；若兼水肿者加茯苓皮30g、泽泻20g、猪苓20g利水消肿；若自汗盗汗者加煅龙骨、煅牡蛎各30g(先煎)固涩敛汗；若虚烦失眠者加酸枣仁18g，柏子仁12g宁心安神。

·阴阳两虚证：

治法：温阳益气，养阴通脉。

方药：炙甘草汤加减。

炙甘草12g，人参6g(另炖)，黄芪30g，生地黄18g，麦门冬15g阿胶12g(后熔)，肉桂1．5g(煸服)，干姜6go每日1剂，水煎服。

五味子10g，加减：方中人参通常选用东北人参，阴虚明显者选用西洋参，若无人参亦可改用党参25g替代以益气。畏寒肢冷脉迟者加制附子12g(先煎)温心阳；心胸翳闷者去阿胶、生地黄，加丹参18g，三七末3g(冲服)、降香15g活血祛瘀；若喘咳胸闷者去阿胶、生地黄，加瓜蒌15g，薤白15s，法半夏12g通阳蠲痹；若尿少水

肿者加茯苓皮30g、猪苓25g、泽泻25g利水消肿。

·阳虚欲脱证：

治法：回阳固脱。

方药：参附龙牡救逆汤。

人参15g(另炖服)，制附子15g(先煎40分钟)，煅龙骨30g(先煎)，煅牡蛎30g(先煎)。每日1剂，水煎服。

加减：喘咳胸闷者加瓜蒌15g、薤白15g、肉桂3g(研末服)温阳蠲痹化痰。本证系急性循环衰竭，病情危重，宜中西医结合抢救。

7.2其他中医治疗

7.2.1中成药

7.2.1.1抗病毒口服液每次10—20m1，每日3次口服。适用于本病热毒侵心者。

7.2.1.2板蓝根冲剂每次10g，每日4次。适用于本病热毒侵心者。

7.2.1.3玉屏风颗粒冲剂每次1包，每天3次。适用于本病表虚自汗者。

7.2.1.4生脉饮每次10m1，每日2～3次。适用于本病气阴两虚者。

7.2.1.5律复康每次4粒，每日3次。适用于本病气阴两虚者，心神不宁者。

7.2.1.6心宝每次1—2粒，每日3次。适用于本病心悸，脉迟缓或脉律不整者。

7.2.1.7五参顺脉胶囊每次4粒，每日3次。适用于本病气阴两虚兼有瘀血阻络，心神不宁者。

7.2.2针灸治疗

7.2.2．1选心俞、厥阴俞、内关、太冲，并随症加减。每日1次，1周为1个疗程。适用于本病心悸、胸痹者。

7.2.2.2选心俞、厥阴俞、内关、阳陵泉、三阴交、劳宫，单侧取穴，交替使用。每日1次，1周为1疗程。适用于本病心悸、胸痹者。

7.2.3耳穴疗法

选取内分泌、心、交感、神门下等穴，用胶布固定王不留行籽，每天按压2～3次,每次5分钟，保留5～7天。适用于本病心悸、胸痹者。

7.2.4穴位注射

取天池、膻中、内关、郄上穴，以当归注射液0．3～2ml，在上述穴位内分别注射，隔日1次，10天为1个疗程。适用于本病心悸、胸痹者。

7.2.5注射剂

7.2.5.1柴胡注射液肌内注射，每次2—4m1，每日2～3次。适用于本病发热者。

7.2.5.2清开灵注射液(牛黄、水牛角、黄芩、金银花、栀子等)肌内注射，每日2～4ml；重症患者静脉滴注，每日20～40ml，以10％葡萄糖注射液200ml或生理盐水100ml稀释后使用；清热解毒，适用于本病发热者。

7.2.5.3双黄连粉针(连翘、金银花、黄芩)静脉滴注，临用前，先以适量注射用水充分溶解，再用生理盐水或5％葡萄糖注射液500ml稀释，每次每千克体重60mg，每日1次。适用于本病热毒侵心者。

7.2.5.4生脉注射液(红参、麦冬、五味子)肌内注射，每次2—4ml，每日1—2次；或静脉滴注，每次20～60ml，用5％葡萄糖注射液250～500ml稀释后使用。益气养阴，复脉固脱，适用于本病气阴两虚者。

7.2.5.5参麦注射液(红参、麦冬提取物)肌内注射，每次2～4ml，每日1次；或静脉滴注，每次10～60ml，用于5％葡萄糖注射液250～500ml稀释后应用。

适用于本病气阴两虚者。

7.2.5.6黄芪注射液(每lml相当于黄芪2g)静脉滴注，每次20～60ml，用5％或10％葡萄糖注射液250～500ml稀释后使用。适用于本病心气虚损者。

7.2.5.8参附注射液(红参、黑附片提取物)静脉推注，每次20～40ml，速度宜缓慢(5分钟以上)，或用5％一10％葡萄糖注射液适量稀释后使用，根据病情于5～30分钟内重复1次，可连续用药2—4次；静脉滴注，每次50—100ml，用5％或10％葡萄糖注射液以1—4倍量稀释后使用。适用于本病阳虚欲脱者。

7.3西药治疗

7.3.1改善心肌细胞营养和代谢的药物：

(1)维生素类：维生素C 5～15g静点，维生素B1 0.1、维生素B12 500g，肌注

1/日；

(2)辅酶A每次50～100u肌注或静注，1～2次/日；

(3)肌苷每次200～400mg，肌注或静注，1～2次/日；

(4)细胞色素C每次15～30mg，皮试无过敏后静注，1～2次/日；

(5)三磷酸腺苷(ATP)或三磷酸胞苷(CTP)每次20～40mg，肌注，1～2次/日，或同等剂量口服；

(6)辅酶Q10口服，每次30～60mg，2次/日，肌注或静注，每次10mg，2次/

(7)1，6-二磷酸果糖(FDP)静滴每次5g，1～2次/日；

(8)极化液(GIK)疗法氯化钾1～1.5g，或再加入25%硫酸镁5～10ml或天门冬氨酸钾镁20ml，普通胰岛素8～12u加入5%葡萄糖液500ml，静滴，1次/日；7～14天为一疗程；

7.3.2肾上腺皮质激素：如短期内心脏急剧增大、高热不退、急性心力衰竭、休克或高度房室传导阻滞者，可试用地塞米松每天10～30 mg，分次静注，连用3～7天，待病情改善后改为口服并迅速减量至停药，疗程不宜超过2周；若应用1周无效，则停用。

7.3.3抗生素：青霉素800万单位，静滴，1次/日；头孢塞圬钠2g，静滴，1次/日；

7.3.4抗病毒药物：一般而言，若属于流感病毒所致心肌炎者，可试用吗啉胍，每次100～200mg，3次/日；金刚胺，每次100mg，2次/日；疱疹病毒性心肌炎可试用阿糖胞苷：每天50～100mg，静滴，连用1周；或三氮唑核苷，口服，每次100mg，3次/日，必要时也可静滴，每天300mg；根据病情连用数日或1周；也可用中药板蓝根1～2包，2～3次/日，冲服。

7.3.5调节细胞免疫功能药物：

(1)人白细胞干扰素1.5～2.5万u，每天肌注1次，7～10天为一疗程，间隔2～3天，视病情可再用1～2疗程；

(2)应用基因工程制成的干扰素100万u，每天肌注1次，2周为一疗程；

(3)聚肌胞，每次1～2mg，每2～3天肌注1次，1～2个月为一疗程；

(4)聚腺尿苷酸10mg，每次1～2mg，每2~3天肌注1次，2～3个月为一疗程；

(5)简化胸腺素10mg，每天肌注1次，共3个月，以后改为10mg，隔日肌注1次，共6个月；

(5)免疫核糖核酸3mg，每2周皮下或肌注1次，共3个月，以后每月肌注3mg，连续6～12个月；

(7)转移因子1mg，加注射用水2ml，于上臂内侧或两侧腋下皮下注射，或臀部肌注，每周1～2次；

7.3.6.对症治疗

(1)心力衰竭患者，按常规的纠正心力衰竭措施治疗，但洋地黄用量偏小，开博通片12．5～37．5mg／d，分次口服。

(2)完全性房室传导阻滞者，使用临时体外起搏器：Ⅱ度以上房室传导阻滞、病态窦房结综合征患者，可短程应用地塞米松10mg静滴，每日1次，不能恢复者安装永久起搏器。

(3)抗心律失常药其它类型心律失常者，根据心律失常类型选择药物治疗。8出院指征