0120可行性报告与选址报告_选址可行性报告

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设置厦门湖里**内科（中医）诊所

可行性分析报告与选址报告

可行性分析报告应包括：

（1）申请单位名称、申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码；（2）所在地区的人口、经济和社会发展概况；（3）所在地区人群健康状况和疾病流行及疾病患病率；（4）所在地医疗机构（诊所）分布情况及医疗服务需求分析；（5）拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径；（6）拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制；（7）拟设医疗机构的组织结构、人员配备；（8）拟设医疗机构的仪器、设备配备；

（9）拟设医疗机构与服务半径区域内医疗机构的关系和影响；（10）拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案；

（11）拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况；（12）资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）；（13）拟设医疗机构的投资预算；

（14）拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析。

选址报告应包括：（1）选址的依据；

（2）选址所在地的环境和公用设施情况；

（3）选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系；

（4）占地和建筑面积。

报告人：刘**（签名）201*年**月**日

说明：

1.门诊部、诊所的可行性报告、选址报告和建筑设计平面图可适当简化。

2.由两个以上法人或组织共同申请设置的医疗机构，以及由两个自然人以上合伙申请设置的医疗机构，除提交设置申请书、可行性分析报告和选址报告外，还须提交由各方共同签署的协议书。

3.法人或其他组织设置的医疗机构，由其法定代表人申请；个人申请设置医疗机构由其本人申请。