社区居民食源性急性胃肠炎患病情况调查表_食源性急性胃肠炎
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附表6居民知情同意书
尊敬的居民同志：
您们好！
食源性疾病是目前对人民群众身体健康危害较大的公共卫生问题之一。为了监测本市/县食源性疾病的发病情况，以便采取针对性措施加以预防和控制，保障广大人民群众的身体健康和饮食安全卫生，现计划在本市/县范围内开展食源性疾病的监测工作。
根据监测工作的抽样，你户被确定为本次监测的对象。
在实际的监测工作过程中，可能会给您及家人带来诸多不便，我们衷心的希望能够得到您及您的家人的大力支持和真诚的合作！我们将保证在工作中可能涉及到的关于您个人及家庭隐私的问题，给予严格保密。
让我们共同努力，做好本次调查。衷心感谢您们的合作！
市/县食源性疾病监测调查组
已阅读上述文件，本人家庭愿意协助卫生部门参加此次调查。
户主签名：
年月日
附表7 社区居民食源性急性胃肠炎患病情况调查表
T1调查日期日
一、基本情况
N1监测地区编码N2个体编码
N3是调查对象本人接受调查吗？[1]是 [2]否
N4家庭常住
N4.1 其中＜18岁0）
N5家庭年收入万元
N6家庭现住址/区/市市/县/区
乡镇/街道/居委会
N7居住地性质 [1]城市 [2]农村
N8联系电话N9姓名
N10 性别 [1]男 [2]女
N11 年龄岁（填实岁）
N12 民族
[1]汉族 [2]满族 [3]蒙古族 [4]回族 [5]藏族 [6]苗族 [7]壮族 [8]维吾尔族 [9]其他 N13 文化程度
[1]未到入学年龄 [2]文盲 [3]小学 [4]初中 [5]高中 [6]大中专 [7]大学 [8]研究生 N14 职业
[1]幼托儿童 [2]散居儿童 [3]学生 [4]教师 [5]保育员及保姆 [6]餐饮食品业
[7]公共场所服务员 [8]商业服务 [9]医务人员 [16]工人 [17]民工 [18]农民 [19]牧民
[20]渔（船）民 [21]海员及长途驾驶员 [22]干部职员 [23]离退人员 [24]家务及待业
[28]不详 [29]其他
过去2周，是指月日至月日。
N15 过去2周是否因为出差旅游等离开所居住的区（县）？[1]是 [2]否（跳至N16）
N15.1 地点名称
二、临床症状
过去4周，以调查日期7月29日为例，以下情况应属于过去4周：①在7月1日～7月28日期间出现的胃肠炎症状；②7月1日之前出现胃肠炎症状，但病程持续至7月1日～7月28日期间。
过去4周，是指月日至月日。
N16 过去4周，您是否出现腹泻或呕吐。腹泻是指每日排稀便3次或以上。
[1]是 [2]否（跳至N18）
N17 您是否被医生诊断患有肠癌、克罗恩病、肠易激综合征、结肠炎、大肠憩室炎，或其
他伴随腹泻或呕吐症状的慢性疾病；或者腹泻或呕吐是因以下状况所致，如，妊娠、过量饮酒、化疗/放疗、药物治疗、月经、食物过敏？[1]是 [2]否
N17.1 若有疾病或状况，具体名称是
N18 调查人员综合判断，过去4周调查对象共发生了次急性胃肠炎（①若N16选[2]，则N18填0；②若N17选[1]，则N18填0；③过去4周中，间隔7天再次出现急性胃
肠炎，N18填2）
若N18=0，跳至签字处。
若N18≥1，N19及以下信息均按最近1次急性胃肠炎的情况来填写。
N19 您是否出现稀便？[1]是 [2]否（跳至N20）
N19.1 若出现稀便，24小时内次
N19.2 是否出现血便？[1]是 [2]否
N19.2.1 若出现血便，粪便的血量
[1]少量，厕纸上见到血[2]中量，便中混着血[3]大量，便几乎呈红色
N20 您是否出现呕吐？[1]是 [2]否（跳至N21.1）
N20.1 若出现呕吐，24小时内呕吐
N21 您是否出现以下症状？
N21.1 恶心[1]是 [2]否
N21.2 腹痛[1]是 [2]否
N21.3 食欲不振 [1]是 [2]否
N21.4 发热[1]是 [2]否
N21.5 头痛[1]是 [2]否
N21.6 肌肉痛[1]是 [2]否
N21.7 关节痛[1]是 [2]否
N21.8 若为其他，请注明 N22 您是否出现呼吸道症状？[1]是 [2]否（跳至N23）
N22.1 鼻塞[1]是 [2]否
N22.2 喷嚏[1]是 [2]否
N22.3 流涕[1]是 [2]否
N22.4 咳嗽[1]是 [2]否
N22.5 咳痰[1]是 [2]否
N22.6 咽喉痛[1]是 [2]否
N22.7 耳炎[1]是 [2]否
N22.8 若为其他，请注明
N23 您是否今天仍有急性胃肠炎症状？[1]是（跳至N25）[2]否
N24 急性胃肠炎持续时间天（8小时，填0天8小时；2天，填2天0小时）N25 您认为最可能是以下什么原因导致急性胃肠炎?
[1]受污染的食物 [2]人与人的传染 [3]受污染的水 [4]动物接触 [5]其他 [6]不明
N25.1 若为其他，请注明
三、可疑饮食史
N26 如果怀疑是受污染的食物引起，您认为最可疑的食物是N26.1 食物所属类别
[1]肉与肉制品 [2]乳与乳制品 [3]蛋与蛋制品 [4]水产品 [5]谷类及制品
[6]豆类及制品 [7]植物油 [8]果蔬类 [9] 其他 [10]不明
N27 如果怀疑是受污染的食物引起，您是在哪里获得引起症状的食物？
[1]家中 [2]他人的家中 [3]宾馆饭店 [4]快餐店 [5]食品超市 [6]街头摊点 [7]送餐
[8]学校食堂 [9]单位食堂 [10]工地食堂 [11]其他 [12]不明
N27.1 若为其他，请注明
四、治疗情况
N28 您是否因病去医院就诊？[1]是 [2]否（跳至N34）
N29 发病天后就诊
N30就诊机构名称就诊机构级别（可多选）
N30.1 三级综合医院[1]是 [2]否
N30.2 二级综合医院[1]是 [2]否
N30.3 儿童医院[1]是 [2]否
N30.4 街道或社区卫生服务中心[1]是 [2]否
N30.5 县级医院[1]是 [2]否
N30.6 乡或村卫生院[1]是 [2]否
N30.7 个体诊所[1]是 [2]否
N30.8 其他[1]是 [2]否
N31 您是否因病住院？[1]是 [2]否（跳至N33）
N32 住院机构名称
住院机构级别（可多选）
N32.1 三级综合医院[1]是 [2]否
N32.2 二级综合医院[1]是 [2]否
N32.3 儿童医院[1]是 [2]否
N32.4 街道或社区卫生服务中心[1]是 [2]否
N32.5 县级医院[1]是 [2]否
N32.6 乡或村卫生院[1]是 [2]否
N32.7 个体诊所[1]是 [2]否
N32.8 其他[1]是 [2]否
N33 您是否被要求提供粪便样本？[1]是 [2]否
N33.1 实验室检测结果 N34 未就诊原因
N34.1 症状轻，无需就诊[1]是 [2]否
N34.2 自我药疗[1]是 [2]否
N34.3 没有时间[1]是 [2]否
N34.4 就诊费用高[1]是 [2]否
N34.5 离医疗机构较远，交通不便 [1]是 [2]否
N34.6 医疗费用无法报销[1]是 [2]否
N34.7 不信任医生[1]是 [2]否
N34.8 医疗设施和环境较差[1]是 [2]否
N35 您是否因病使用药物治疗？[1]是 [2]否（跳至N38）
N35.1 药店自购药[1]是 [2]否
N35.2 根据医生处方在医院拿药[1]是 [2]否
N35.3 家庭自备药物[1]是 [2]否
N35.4 其他，请注明N36 使用药物治疗
N37 药物名称（若不清楚则填不详）
药物所属类别
N37.1 止泻药[1]是 [2]否
N37.2 抗生素[1]是 [2]否
N37.3 止痛药[1]是 [2]否
N37.4 退热剂[1]是 [2]否
N37.5 解酸药[1]是 [2]否
N37.6 其他[1]是 [2]否
N37.7 不明[1]是 [2]否
五、疾病的社会经济影响
N38 腹泻患者
N38.1 未就诊患者的治疗费用总计元人民币（没有则填0）
N38.2 未就诊患者的交通费用总计元人民币（没有则填0）
N38.3 门诊治疗费用元人民币
N38.4 住院治疗费用元人民币
N38.5 就医的交通费元人民币（没有则填0）
N38.6 就医额外的食宿费元人民币（没有则填0）
如果患者未就诊，则N38.3～N38.6均不用填。
N38.7 是否因病旷工或旷课？[1]是 [2]否（跳至N39）
N38.7.1 旷工天（存在旷工的填）
N38.7.2 旷课天（存在旷课的填）
N39 探视人员
N39.1 共看望患者0并跳至N40）
N39.2 探视时用于往返的交通费总计元人民币（没有则填0）
N39.3 探视时额外的食宿费总计元人民币（没有则填0）
N39.4 探视时误工时间总计天（没有则填0）
N40 陪护人员
N40.1 在患者治疗期间共往返人次（没有则填0并跳至N41）
N40.2 陪护时用于往返的交通费总计元人民币（没有则填0）
N40.3 陪护时额外的食宿费总计元人民币（没有则填0）
N40.4 陪护时误工时间总计天（没有则填0）
N40.5 患者支付陪护人员的费用为元人民币（没有则填0）
N41 过去4周，家中其他成员0）
调查员签字审核员签字
《社区居民食源性急性胃肠炎患病情况调查表》填写说明
一、急性胃肠炎
急性胃肠炎是指在最近的4个星期内，出现以下2个症状中的一种或以上：①腹泻；②呕吐。其中，腹泻是指每日排稀便3次或以上。
诊断标准还指明，肠癌、克罗恩病、肠易激综合征、结肠炎、大肠憩室炎、妊娠、过量饮酒、化疗/放疗、药物治疗、月经、食物过敏等不属于引起急性胃肠炎的原因。
二、调查时间
因为调查的是过去28天的情况，因此，假如调查员的调查日期为5月9日，那么要求调查对象回顾4月11日～5月8日的患病情况；假如调查员的调查日期为7月29日，那么要求调查对象回顾7月1日～7月28日的患病情况。
调查前，调查员手边要有个日历，以便明确指出过去2周是指月日至月日，或者过去4周是指月日至月日。
三、其他需要说明的事项
1.T1调查日期：年4位数，月和日均为2位数。
2.N1监测地区编码：如以浙江省杭州市西湖区为例，浙江省代码为33，杭州市为01，西湖区为06，则填写330106。
3.N2个体编码：每月对预调查的户数进行统一编号，例如杭州市西湖区计划每月完成200户的调查任务，则编号为001～200；那么杭州市西湖区留下街道金鱼井社区第23户某个家庭对象，其个人编码为023。
4.N3是调查对象本人接受调查吗？由于调查的是家中即将过生日的个体，因此，如果本问卷由家庭其他成员代为回答，选择否。
5.N4家庭常住人数：填写目前家中居住时间超过1年的人数。常年出外打工或常住外地学校的学生不计入内。
6.N6家庭现住址：正确填写格式为浙江、杭州、西湖。填写时不必加省市区，如不用写为浙江省、杭州市、西湖区。
7.N9姓名：若由父母等人代替回答问题，则填写父母等人的名字，注意这种情形时，N9之后的信息不是父母等人的信息。
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