结核病调查问卷_结核病知识调查问卷
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萨尔图区肺结核知识知晓率调查表
您好,我是萨尔图区疾病预防控制中心的工作人员。我们正在进行一项调查,目的是了解大家对一些健康问题知识的掌握状况,请放心,调查不记名,希望您能回答个人的真实看法或想法。调查大约会占用您3~5分钟时间,我阅读问题,请您回答,问卷结束后,如果您需要,我会针对您回答问题的情况有一个简短小结,您也可以咨询一些健康方面的问题,我会尽量解答。希望您能支持我们的工作。谢谢!
1.您是通过什么方式知道肺结核的 ①电视广播②学校③报刊杂志④宣传牌⑤医生⑥周围人⑦其他
2.您觉得肺结核的患者具有传染性吗 ①有②没有③有的有,有的没有④不知道
3.您知道肺结核的主要传染源是什么吗 ①患者 ②污染的水、食物③其他 ④不知道
4.您知道肺结核是怎么被传染的吗①患者喷嚏、痰②患者接触过的水、食物③输血④与患者接触
5.患者的主要表现是什么?(多选)①不知道②咳嗽咳痰③咯血④胸痛⑤呼吸困难
6.肺结核能治愈吗?①能 ②不能
7.如果得了肺结核,应到哪里治疗?①定点医院②结核病防治所③社区门诊④不知道
8.国家免费提供抗结核药物您知道吗①知道②不知道
9.怎样预防肺结核?(多选)①接种疫苗②锻炼身体、注意个人卫生③加强营养④少与肺结核患者接触⑤房间经常通风⑥不输血不献血⑦少出门⑧吃药⑨不去小摊吃饭⑩不知道
10.是否接受过结核病知识宣传和教育?①有过②没有
问卷调查到此结束,谢谢您的合作!
___________________________________________________________________________________ 调查员填写:
A01调查地点:黑龙江省________市(地)_______县(区)
A02人群类别:城市居民
A03问卷编号:□□□(001-999)
A04调查日期:□□□□年□□月□□日
A05本地区国标码:□□□□□□
调查员签字 _________调查小组负责人签字______ ___ 督导员签字_____________