原发性肝癌 讲稿_原发性肝癌免费
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原 发 性 肝 癌
病因机制
迄今尚不清楚，根据高发区流行病学调查，以下因素可能与肝癌流行有关。
（一）病毒性肝炎和肝硬化 乙型肝炎病毒和肝癌关系：①肝癌患者血清中惭型肝炎标志物高达90%以上（对照组仅约15%）；②肝癌高发区HBsAg阳性者发生肝癌机会比阴性者高6～50倍。肝硬化和肝癌关系：在我国原发性肝癌主要在病毒性肝炎后肝硬化基础上发生；在欧美国家，肝癌常在酒精性肝硬化的基础上发生。
（二）黄曲霉毒素 在肝癌高发区尤以南方以玉米为主粮地方调查提示肝癌流行可能与黄曲霉毒素对粮食的污染有关，人群尿液黄曲霉毒素B1代谢产物黄曲霉毒素M1含量很高。黄曲霉毒素B1是动物肝癌最强的致癌剂，但与人肝癌的关系迄今尚无直接证据。
（三）饮水污染 江苏启东饮用沟溏水者肝癌发病率为60～101/10万，饮用井水者仅0～19/10万。饮用沟水者相对危险度为3.00。调查发现沟溏水中有一种兰绿藻产生藻类毒素可能是饮水污染与肝癌发生的有关线索。
（四）遗传因素 在高发区肝癌有时出现家族聚集现象，尤以共同生活并有血缘关系者的肝癌罹患率高。可能与肝炎病毒垂直传播有关，但尚待证实。
（五）其他：①酒精中毒；②亚硝胺；③农药如有机氯类等；④微量元素；⑤中华分枝睾吸虫；⑥微量元素、性激素、放射性物质、寄生虫、酗酒、吸烟、遗传因素等。病理改变
原发性肝癌约4/5为肝细胞肝癌，1/5O为胆管细胞肝癌，两者混合的肝癌罕见。
（一）巨体分型
1.块状型
2.结节型
3.弥漫型 4.小癌型
（二）组织学分型 1.肝细胞型 2.胆管细胞型 3.混合型 肝癌的体征
1.肝肿大 2.脾肿大 3.腹水 4.黄疸 5.肝区血管杂音 6.肝区磨擦音 7.转移灶相应体征 如：锁骨上淋巴结肿大，胸腔积液、血胸等。转移
1.肝内转移 肝内血行转移发生最早，也最常见，可侵犯门静脉并形成瘤栓。瘤栓脱落在肝内可引起多发性转移病灶，门静脉主干瘤栓阻塞可引起门静脉高压和顽固性腹水。
2.肝外转移
⑴血行转移：以肺转移率最高，肝静脉发生瘤栓后，后向上延伸到下腔静脉，甚至达
右心腔，或较小的瘤栓落入肺动脉引起肺小动脉栓塞而形成转移灶。血行转移还可累及肾上腺、骨、肾、脑等器官。
⑵淋巴转移：局部转移到肝门淋巴结最常见，也可转移到主动脉旁、锁骨上、胰、脾等处淋巴结。
⑶种植转移：如种植于腹膜可正确性因自发性腹水，女性尚可有卵巢转移癌。
临床表现
（一）肝癌的症状 肝痛、乏力、纳差、消瘦是最具特征性的临床症状。
1.肝区疼痛：最常见，间歇持续性，钝痛或胀痛，由癌迅速生长使肝包膜绷紧所致。肿瘤侵犯膈肌，疼痛可放射至右肩或右背。向右后生长的肿瘤可致右腰疼痛。突然发一在剧烈腹痛和腹膜刺激征提示癌结节包膜下出血或向腹腔破溃。
2.消化道症状：胃纳减退、消化不良、恶心、呕吐和腹泻等。3.乏力、消瘦、全身衰弱。晚期少数病人可呈恶病质状。
4.发热：一般为低热，偶达39℃以上，呈持续或午后低热或驰张型高热。发热与癌肿坏死产物吸收有关。癌肿压迫或侵犯胆管可并发胆道感染。
5.转移灶症状：如转移至肺可引起咳嗽咯血，胸膜转移可引起胸痛和血性胸水。癌栓栓塞肺动脉或发枝可引起肺梗塞，可突然发生严重呼吸困难和胸痛。癌栓阻塞下腔静脉，可出现下肢严重水肿，甚至血压下降等。
6.其他全身症状：引起的内分泌或代谢方面的症候群称之为伴癌综合症，有时可先于肝癌本身的症状。常见的有：⑴自发性低血糖症：⑵红细胞增多症：⑶其他罕见的高脂血症、高钙血症、类癌综合征、促性腺激素等。并发症
（一）肝性脑病 常为终末期的并发症
（二）消化道出血 合并肝硬化或门静脉、肝静脉癌栓者可因门静脉高压而引起食管或胃底静脉曲张破裂出血。也可因胃肠粘膜糜烂、凝血机制障碍等而出血。
（三）肝癌结节破裂出血 肝癌组织坏死、液化可致自发破裂或因外力而破裂。
（四）血性胸腹水 膈面肝癌可直接浸润或经血流或淋巴转移引起血性胸水。
（五）继发感染 因癌肿长期的消耗，抵抗力减弱，尤其在放射和化学治疗后血白细胞下降者，易并发各种感染，如肺炎、肠道感染、真菌感染等。
鉴别诊断
（一）继发性肝癌
肝脏血源丰富，其他癌肿可转移至肝脏。继发性肝癌为原发性肝
癌的1.2倍，其中以继发于胃癌的最多，其次为肺、结肠、胰等的癌肿。继发性肝癌大多为多发性结节，临床以原发癌表现为主，少数可仅有继发性肝癌的征象如肝肿大、肝结节、肝区痛、黄疸等。除个别来源于胃、结肠、胰的继发性肝癌病例外，血清AFP多呈阴性。
（二）肝硬化、肝炎 原发性肝癌常发生在肝硬化基础上，两者鉴别常有困难。鉴别在于详细病史、体格检查联系实验室检查。肝硬化病情发展较慢有反复，肝功能损害较显着，血清AFP阳性多提示癌变。少数肝硬化、肝炎患者也可有血清AFP升高，但通常为“一过性”且往往伴有转氨酶显着升高，而肝癌则血清AFP持续上升，往往超过500ng/ml，此时与转氨酶下降呈曲线分离现象。甲胎蛋白异质体LCA非结合型含量＞75%提示非癌肝病。
（三）肝脓肿 临床表现发热、肝区疼痛和压痛明显，反复多次超声检查常可发现脓肿的液性暗区。超声导引下诊断性肝穿刺，有助于确诊。
（四）其他肝脏良性肿瘤或病变 如血管瘤、肝囊肿、肝包虫病、胆吓癌、胆管癌、结肠肝曲癌、胃癌、胰腺癌及腹膜后肿瘤等易与原发性肝癌相混淆。治疗
五、治疗
1.手术治疗2.放射治疗3.化学药物治疗4.生物治疗5.局部注射无水酒精或化疗药物6.中医中药治疗7.并发症治疗
1.手术治疗
2.放射治疗
3.化学药物治疗 原则上不作全身化疗；未经手术而估计不能切除者。
4.生物治疗
·主要是免疫治疗；可使用核糖核酸、干扰素等；可与化疗联合应用
5.局部注射无水酒精或化疗药物
·适用于瘤体较小，不能或不宜手术切除者特别是肝癌切除术后早期复发者；多经B超引导穿刺；优点：安全、简便、创伤小。
6.中医中药治疗
·与其他疗法配合应用；主要起提高免疫力、改善全身状况、减轻放、化疗反应。
7.并发症的处理
·肝结节破裂出血
① 不能自行止血者需手术止血；② 术中发现肿瘤较小、局限的，可切除肿瘤；③ 不能切除肿瘤的可行肝动脉结扎或肝动脉栓塞，局部用止血剂或纱布填塞止血。④ 晚期不能手术者，内科治疗，预后差。
