唐山市工伤保险经办业务规程(试行)_工伤保险经办规程附表

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《唐山市工伤保险经办业务规程（试行）》

第一章 总则

第一条 为加强工伤保险业务管理，规范和统一工伤保险业务操作程序，依据《工伤保险条例》、《社会保险费征缴暂行条例》、《河北省工伤保险实施办法》、《唐山市工伤保险办法》等有关规定，制定本规程。

第二条 我市各级社会保险经办机构（以下简称“经办机构”）开展工伤保险业务适用于本规程。第三条 本规程将工伤保险经办业务划分为工伤保险登记、工伤保险费征缴、工伤医疗康复与辅助器具配置管理、待遇审核与支付等内容。

第二章 工伤保险登记

工伤保险登记包括参保登记、变更登记、注销登记、验证和补证等内容。

第四条 用人单位（包括我市行政区域内的企业、有雇工的个体工商户）依法申报参加工伤保险时，经办机构负责为其办理参保登记。

1、用人单位已参加养老保险的,到其参加养老保险的经办机构办理工伤保险登记手续。提交《社会保险登记表》(2-1)，经办机构在其《社会保险登记表》标注工伤保险项目。用人单位未参加养老保险的，到其工商登记所在地经办机构办理工伤保险登记手续，用人单位需填写《社会保险登记表》和《参加工伤保险人员情况表》（2-2）经办机构审核后，核发《社会保险登记证》。

2、经办机构依据参保单位营业执照登记的内容，对照《国民经济行业分类》（GB/T4757-2002）和《工伤保险行业风险分类表》确定行业风险类别，报主管领导签批后，办理有关参保手续。

第五条 参保单位在以下事项变更时，经办机构为其办理工伤保险变更登记手续： ①单位名称；②单位地址； ③法人代表或负责人； ④单位类型； ⑤组织机构统一代码证； ⑥主管部门或隶属关系； ⑦开户银行及账号； ⑧经营范围。

参保单位填写《社会保险变更登记表》（2-3），审核通过的，经办机构应更改数据库的相关信息，并将有关资料整理归档，同时收回原登记证的正副本，重新核发《社会保险登记证》。

第六条 参保单位发生下列情形时，经办机构为其办理社会保险注销登记手续：①营业执照注销或吊销； ②被批准发生解散、破产、撤销、终止； ③跨统筹地区转出； ④国家法律、法规规定的其他情形。

参保单位填写《社会保险注销登记申请表》（2-4），符合注销登记的，为其办理工伤保险注销登记手续。第七条 经办机构每年进行社会保险登记验证，参保单位应在规定时间内办理。参保单位遗失《社会保险登记证》，到原发证经办机构办理补发。

第三章

工伤保险费征缴

工伤保险费征缴包括申报受理、缴费核定、费用征收、补缴欠费、缴费记录处理等内容。

第八条 参保单位每月向经办机构征缴部门报送《工伤保险费申报结算表》（3-1）,并提供本单位上月劳动工资统计月（年）报表。

第九条 参保单位职工有增减变化的，应在5日内向经办机构征缴部门报送《社会保险在职职工增减变化表》（3-2）。

第十条 经办机构征缴部门审核参保单位报送的《工伤保险费申报结算表》及有关资料，核定当期参保情况和缴费基数。对未按规定申报的参保单位，暂按该单位上月缴费数额的110％确定应缴数额，没有上月缴费数额的，根据该单位的经营状况、职工人数等有关情况确定应缴数额，并按每日2‰计收滞纳金。

第十一条 经办机构征收部门采用转账支票、本票等方式收缴工伤保险费，并开具专用收款凭证。经办 1 机构财务管理部门及时与银行对账结算，并将到账情况及时反馈给征缴部门。征缴部门每月定期根据财务部门反馈的信息生成《工伤保险费实缴清单》。

第十二条 经办机构征缴部门每月根据《工伤保险费实缴清单》，及时登记应缴、实缴、当期欠费等台账。根据当期欠费台账，填制《工伤保险费补缴通知书》（3-3），通知参保单位办理补缴。

第十三条 工伤保险费不得减免，但参保单位出现《河北省社会保险费征缴暂行办法》（省政府令[2001]第25号）第十四条规定情形之一的，可以向经办机构申请缓缴。缓缴期满仍不缴纳工伤保险费的，新发生的工伤职工的工伤保险待遇由用人单位支付；超过缓缴期限6个月仍不缴纳的，经办机构停止支付该单位老工伤职工的工伤保险待遇。用人单位按规定如数补缴工伤保险费（含利息、滞纳金）后，新发生的工伤职工继续享受的工伤保险待遇由经办机构从单位重新缴费的次月起开始支付，并如数补发该单位老工伤职工应由工伤保险基金支付的待遇。

第四章

工伤医疗、康复与辅助器具配置管理

第十四条 拟定工伤及工伤职工就医应到市经办机构公布的工伤医疗服务机构(以下称“工伤定点医院”)就诊。情况紧急时可以先到就近医院进行抢救，但参保单位必须在自职工入院之日起3日内向经办机构报告，填写《已定（拟定）工伤职工在非工伤医疗服务机构抢救治疗情况报告表》(4-1)，工伤职工经抢救脱离危险后须转往工伤定点医院就医。在外埠医院抢救治疗的，参保单位自职工入院之日起7日内向经办机构报告，填写《已定（拟定）工伤职工在非工伤医疗服务机构抢救治疗情况报告表》，经抢救脱离危险后转往工伤定点医院就医。拟定工伤及工伤职工在门诊就医实行双联处方，住院诊疗实行医疗服务项目费用明细制度。

拟定工伤职工受到事故伤害，导致软组织损伤的，根据客观情况，可就近诊治、检查，但须记录门诊病历，附用药处方等，否则发生费用经办机构不予报销。

第十五条 拟定工伤及工伤职工在工伤定点医院之间转院的、因伤情需要到外地或非工伤定点医院就医的，由就诊的工伤定点医院提出建议并填写《已定（拟定）工伤职工转诊转院治疗申请表》（4-2）,经办机构核准后方可前往。

第十六条 拟定工伤职工在工伤认定之前的医疗费用由参保单位垫付。参保单位按照《工伤保险条例》第十七条第一款的规定提出工伤认定申请，并经工伤认定机关认定属于工伤或视同工伤后，垫付费用由参保单位到经办机构按规定报销；参保单位没有按规定提出工伤认定申请，劳动保障行政部门按照《工伤保险条例》第十七条第二款的规定受理工伤认定申请的，劳动保障行政部门受理工伤认定申请之日前的工伤待遇等有关费用由参保单位承担，经办机构不予报销。

第十七条 受伤职工被认定为工伤以后，不需住院治疗即可治愈的，其医疗费用由参保单位继续垫付，按规定到经办机构报销；仍需住院治疗的，参保单位应及时填写《工伤职工住院治疗报告单》（4-3），其费用由经办机构与工伤定点医院直接结算；需长期服药治疗的，由参保单位填报《工伤职工长期治疗申请表》（4-4），经办机构在3日内进行审核，核准后发给《工伤职工长期治疗病历表》（4-5），定期（一般为一个月）到经办机构报销。

第十八条 工伤职工工伤治愈后，因旧伤复发需要治疗的，填写《工伤职工旧伤复发治疗申请表》（4-6），由原就诊的工伤定点医院提出诊断意见，经办机构核准后到工伤定点医院就医，费用由经办机构与工伤定点医院直接结算。对旧伤复发有争议的，由劳动能力鉴定委员会确认。

第十九条 工伤职工需要进行医疗或身体机能、心理、职业康复的，填写《工伤职工康复医疗申请表》（4-7），由工伤定点医院提出建议，经办机构在7日内予以审核，核准后到工伤康复服务机构进行康复，费用由经办机构与康复机构直接结算。

第二十条 工伤职工需要配置辅助器具的，依据劳动能力鉴定委员会确认结论，由参保单位或工伤职工填写《工伤职工配置更换辅助器具申报表》（4-8），经办机构在7日内予以审核，符合条件的，到协议辅助器具配置机构配置，费用由经办机构与辅助器具配置机构直接结算。

第五章 待遇审核与支付

待遇审核与支付包括医疗（康复）待遇审核、辅助器具费用审核、伤残待遇审核、工亡待遇审核、待遇调整审核和待遇支付等内容。

第二十一条 参保单位到经办机构待遇审核部门报销医疗费用时，需填报《工伤(亡)职工医疗（康复）费报销申报表》（5-1），并提供以下资料：

(1)工伤（亡）职工居民身份证或户口簿原件及复印件；(2)《工伤认定决定书》复印件或文号；

(3)工伤（亡）职工的医疗票据及收费清单、各种检查报告单及收费清单、医疗病历、出院时的诊断证明等；

(4)工伤职工在非工伤定点医院就医的，需提供经办机构业务人员签字的《已定（拟定）工伤职工在非工伤医疗服务机构抢救治疗情况报告表》；

(5)工伤职工转诊转院的，需提供经办机构同意的《已定（拟定）工伤职工转诊转院治疗申请表》； 第二十二条 经办机构待遇审核部门对工伤职工发生的医疗费用进行审核，审核内容包括：工伤职工各项医疗费用是否与工伤部位、职业病病情相符合，是否符合《工伤保险诊疗项目目录》、《工伤保险药品目录》、《工伤保险住院服务标准》的规定，以及其它需要审核的内容。对资料齐全的，经办机构应在30日内予以审结并支付。

第二十三条 工伤定点医院与经办机构按月结算费用，工伤定点医院须提供每位工伤职工的专用票据及费用明细，首次报销须提供《工伤职工住院治疗报告单》，填报《工伤(亡)职工医疗（康复）费报销申报表》。

康复机构与经办机构按月结算费用，康复机构须提供每位工伤职工的专用票据及费用明细，及由工伤职工签字的《工伤职工康复医疗申请表》，填报《工伤(亡)职工医疗（康复）费报销申报表》。

辅助器具配置机构与经办机构按人结算费用, 辅助器具配置机构须提供工伤职工或亲属签署意见的《工伤职工配置更换辅助器具申报表》。

第二十四条 参保单位到经办机构申请工伤保险待遇时，应首先到征缴部门核定工伤职工的缴费情况，由征缴部门出具《工伤职工缴费情况核定表》（5-2）。

第二十五条 申请人在申请办理工伤职工伤残待遇时，应提供以下资料：（1）工伤职工居民身份证或户口簿原件及复印件；

（2）《工伤职工劳动能力鉴定（确认）结论通知书》复印件或文号；

2、伤残待遇审核

参保单位填报《工伤保险伤残待遇申报表》（5-3），经办机构应在15日内予以审结。第二十六条 申请人在申请办理职工工亡待遇时，需提供以下资料：（1）工亡职工居民身份证或户口簿原件及复印件；（2）《工伤认定决定书》复印件或文号；（3）死亡证明；

（4）有供养亲属的需提供劳动保障行政部门对职工供养亲属范围的确认材料。参保单位填报《工伤保险工亡待遇申报表》（5-4），经办机构在15日内予以审结。

一级至四级伤残职工在享受工伤保险伤残待遇期间死亡的，参保单位填报《享受工伤保险待遇人员减少情况报告表》（5-5），提供以上相关资料，再填报《工伤保险工亡待遇申报表》，经办机构在15日内予以审结。

第二十七条 经办机构对各项待遇审核通过后，打印《工伤保险待遇支付明细单》和《工伤保险待遇支付结算单》，审核人填写审核意见，报单位负责人审批。经办机构的财务部门对《工伤保险待遇支付结算单》复核无误后办理支付。伤残津贴、生活护理费从完成劳动能力鉴定的次月开始计发，供养亲属抚恤金从工伤职工死亡的次月开始计发。

第二十八条 享受工伤保险待遇人员按有关规定需要统一调整相关待遇时，待遇审核部门应核对相关信息，予以调整。

第二十九条 工伤职工达到退休年龄、被收监执行、死亡的，供养亲属丧失或暂时丧失供养条件的，参保单位应及时向经办机构填报《享受工伤保险待遇人员减少情况报告表》并提供相关证明，经办机构待遇审核部门及时核对相关信息，停止其工伤保险待遇。

第三十条 工伤职工劳动能力鉴定结论发生变化或服刑完毕的，经办机构待遇审核部门应根据参保单位提供的材料，核对相关信息，调整或恢复其工伤保险待遇。

第三十一条 参保单位应将经办机构核拨的应支付给工伤职工及供养亲属的各项费用在5日内予以落实。

工伤职工及亲属对经办机构核定的待遇金额有异议，应在领取待遇后60日内提出重核。

第三十二条 市经办机构工伤保险处会同有关处室对县（市区经办机构办理的工伤保险待遇审核、支付情况[含参保单位的工伤（亡）职工的待遇落实情况]及工伤定点医院、辅助器具配置机构的管理和协议执行情况进行定期检查或抽查，并将检查情况向全市通报。

第六章 附则

第三十三条 申请人填写的原始表格，须经办人、审核人、负责人签字盖章，并注明经办日期；各相关业务部门之间传递信息的表格，转出、转入部门要认真复核，确保无误，经办人、审核人、复核人、负责人均需签字盖章。

第三十四条 经办机构各业务部门，应按《条例》规定保存参保单位缴费和职工享受工伤保险待遇情况的记录。按有关规定对档案资料进行分类整理，按年限妥善保管，并做好电子文档的备份工作。

第三十五条 本规程由唐山市社会保险事业局负责解释。第三十六条 本规程自发布之日起实行。