一例肝硬化患者的护理_肝硬化患者的护理

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护理临床实习报告

姓

名： 专

业： 班

级： 学

号： 实习医院：

一例肝硬化患者的护理

（一）护理评估 1.患者的一般情况

姓名： 性别：女 年龄：70岁 民族：汉族 婚姻：已婚 文化程度：初中 职业：退休 入院时间：2012-12-15 2.健康史：

现病史：患者于2个月前无明显诱因出现腹胀，饭后加重，平卧位可稍缓解，伴下腹

间断胀痛，伴双下肢浮肿，伴小便量减少，无发热，无恶心呕吐，无呕血黑 便，就诊于我院门诊，行超声检查示“肝硬化”，收入我科。病来饮食睡眠差，小便量减少，大便正常，体重无明显下降。

既往史：既往肝硬化6年余，否认“高血压”、“糖尿病”病史，否认外伤史，否认手

术史。

过敏史：否认药物、食物过敏史。身体状况：

查体：体温：36.5℃ 脉搏：76次／分 血压：130／78mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，自主体位，意识清楚，查体合作。

腹部：腹部膨隆，无腹肌紧张，下腹轻压无压痛，伴轻度反跳痛，肝脾肋下未及，未

及包块，移动性浊音（+），肠鸣音无亢进。脊柱及四肢：发育正常无畸形，生 理完全存在，双下肢轻度水肿。辅助检查：腹部B超（2012-12-13于我院）：肝 脏体积缩小，失去正常形态，肝表面高低不平，肝实质回声增粗不均质，肝静 脉管腔窄细，走行僵直，胆囊壁增厚水肿，不光滑，沿壁可见强回声光点，脾 脏增大，肝周、脾周、下腹可见大量液性暗区，下腹液深约60mm。诊断意见： 肝硬化；胆囊壁增厚水肿，胆囊附壁结晶；脾肿大；腹腔积液。心脏超声（2012-10-23于天津市三潭医院）示：主动脉硬化；左室舒张功能轻度减低； 二尖瓣返流（轻度）；左室游离腱索。4.实验室检查及其他检查： 实验室检查 静脉血：凝血酶原时间[PT]↑;IWR[INR]↑;凝血酶原百分活度[PT%]↓;纤维蛋白原[FIB]↓。静脉血:钾 危急;氯化物;钙↑;白蛋白↓;球蛋白↑;谷草转氨酶↑;谷氨酰转肽酶↑;总胆红素↑;直接胆红素↑;间接胆红素↑;葡萄糖↓;阴离子隙↓;白球比↓。静脉血：白细胞↓;红细胞↓；血红蛋白↓；红细胞压积↓；血小板↓；红细胞分布宽度↑；RDW-CV↑；血小板压积↓；中性细胞数↓。超声检查报告 检查项目：心脏

超声所见：M型、2DE：主动脉内径32mm，主波幅度14mm，重搏波隐约，主动脉瓣开放幅度18mm，二尖瓣运动幅度E峰19mm，EF斜率6cm∕s，D-T时间156ms，前叶双峰，后叶逆向。室间隔厚度8mm，运动幅度8mm，左室后壁厚度8cm，运动幅度11mm，室壁运动正常。肺动脉内径22mm，左房内径36mm，右房内径31mm，左室内径46mm，右室内径20mm，左室游离腱索。

DOPPL：二尖瓣口E峰 84cm∕s，A峰 110cm∕s。瓣膜口返流速122cm∕s。

主动脉流速 96cm∕s 肺动脉流速 75cm∕s 三尖瓣返流速 102cm∕s 左心功能：EF 0.FS %

（二）护理诊断

1、体液过多：与肝功能减退、门静脉高压引起水钠潴留有关。

2、营养失调，低于机体需要量：与肝功能减退，门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关。

3、活动无耐力：与肝功能减退，大量腹水有关。

4、有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒及长期卧床有关。

5、潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病。

6、焦虑：与担心预后和经济负担有关。

7、有体液不足的危险：与使用利尿剂，大量放腹水，出血，呕吐，厌食有关。

8、知识缺乏

9、有感染的危险

10、自我形象紊乱

（三）护理目标

1、短期目标：事病人的情绪稳定，积极配合检查、治疗和护理。间能合理安排饮食，维持营养平衡。

2、长期目标：病人能够遵循休息和活动计划，活动耐力增加。使病人皮肤、粘膜无破损感染，痒等不适减轻或消失。使病人意识清楚，防止出现肝性脑病；无出现象，血压、脉搏、血红蛋白水平正常。

（四）护理措施

1、体液过多

（1）住病人卧床休息，减少病人肝脏负荷。

（2）避免使腹内压突然剧增：如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便。

（3）限制水钠的摄入：无盐或低盐饮食，进水量限制在1000ml/d。

（4）保持口腔清洁，指导病人避免用力刷牙。

（5）病情监测：检测血电解质、生命体征，测量腹围和体重，准确记录出入量。

（6）用药护理：遵医嘱使用利尿剂注意维持电解质和酸碱平衡。

（7）协助医师放腹水，记录腹水量、颜色和性质，标本及时送检。

2、营养失调，低于机体需要量

（1）给予高热量、维生素丰富的和易消化的食物，严禁烟酒。

（2）限制水钠的摄入，每日进水量限制在1000ml左右；如有低钠血症，则限制在500ml以内。

（3）肝功能严重损害或感性脑病先兆者，应限制或禁食蛋白质。

（4）卧床休息，增加营养，加强支持治疗。必要时遵医嘱给以静脉补充足够的营养。（5）多食含钾食物，如海带、木耳等，预防低血钾。

3、活动无耐力

（1）嘱病人卧床休息，保持充足的睡眠和休息。（2）协助病人日常基本生活。

（3）与病人一起制定活动计划，逐渐提高活动耐力。

4、有皮肤完整性受损的危险

（1）注意全身皮肤、粘膜的保护，内衣盒睡衣最好为棉制品，以薄为宜，减少皮肤摩擦。

（2）协助病人于晨起、餐后、睡前漱口，出血、禁食及昏迷者做好口腔护理，口唇干燥者涂石蜡油保护。（3）女病人注意会阴部的清洁卫生；男病人阴囊水肿明显时，用纱布托起，防破溃。(4)长期卧床者要按时翻身，保持床单及衣服整洁。（5）对严重瘙痒的病人要及时修修剪指甲，防搔伤皮肤。（6）低蛋白血症者遵医嘱补充蛋白。

5、并发症

（1）评估病人意识状态。最好有专人陪伴，做好安全防范措施。

（2）保持大便通畅，减少氨的吸收，遵医嘱给予导泻剂或通便灌肠（禁用碱性肥皂灌肠）。遵医嘱使用降氨药、保肝药及倡导肠道素，慎用镇静催眠药。

（3）遵医嘱给予树叶、数学，以补充血容量，防止低血容量性休克，遵医嘱使用止血剂。

（4）遵医嘱监测血压，脉搏、呼吸、神志，检测血红蛋白、血细胞比容等指标。

6、焦虑

（1）加强沟通，鼓励病人诉说自身感受和内心忧虑，与病人一起讨论可能面对的问题，在精神上给予真诚的安慰和支持。

（2）介绍治疗有效的兵力，提供新的医疗信息，增加治疗信心。（3）知道家属在情感上关心和支持病人，减轻病人的心理压力。

（4）对表现出严重焦虑和抑郁的病人，应加强巡视并及时进行干预，以免发生意外。

(1)注意休息，症状严重者必须绝对卧床。

(2)饮食方面应提供足够的营养，食物要多样化，供给含氨基酸的高价蛋白质、多种维生素、低脂肪、少渣饮食，要防止粗糙多纤维食物损伤食道静脉而引起大出血。(3)血氨偏高或肝功能极差者，应限制蛋白质摄人，以免发生肝昏迷。出现腹水者应进低盐或无盐饮食。

(4)注意出血、紫癜、发热、精神神经症状的改变，并及时和医生取得联系。(5)每天测量腹围和测定尿量。

(6)有顽固性腹水，肝性脑病和肝肾综合症者，或高热持续不退、神志不清，消化道大量出血，原发性腹膜炎等并发症时，应立即送院治疗。

（五）护理评价

1）水肿及其引起的身体不适症状减轻。2）病人营养状况有所改善。

3）计划惊醒活动和休息，活动耐力和生活自理能力增加。4）皮肤未破损和感染。5）未发生并发症。6）患者心理方面正常。护理体会

通过对肝硬化病人的护理，我体会到，即使日常护理工作非常繁重、零碎而而且紧张，但是我更全面更深刻地了解到护士在消除病人痛苦、促进病人康复中起的重要作用。护士不仅要消除身体上的疾病，更要帮助患者解决心理上的痛苦。我深刻地认识到了在工作中一定要有谨慎、独立的工作作风，而我也在带教老师的指导下学会主动进行护理操作，主动和病人沟通，使病人得到满意的护理服务，并能大胆的提出自己的想法。当发现自己在护理操作中有不规范的地方时，能及时向带教老师请教。在这期间，我学会了观察病人的病情变化，学会了做病人的心理护理与饮食指导。在今后的工作中，我们要严格要求自己，牢记护士职责，努力做到工作规范化，培养慎独精神。按时参加护理查房，熟悉病人病情，规范熟练地进行各项基础及专科护理操作；严格执行“三查八对”制度；树立良好的医德医风，全心全意为患者提供优质的服务。