政府主导社会参与乡村一体化管理_乡村一体化管理内容
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政府主导社会参与
探索乡村卫生服务一体化管理新模式
玉环县卫生局玉环是我国14个海岛县之一。地处浙江黄金海岸线中段，县域面积2279平方公里，其中陆域面积378平方公里，海岸线298公里，海洋资源丰富。下辖3街道5镇3乡，全县户籍人口41.1万，外来常住人口21.5万。玉环是全国股份制经济的发祥地之一。改革开放以来，玉环人民解放思想、创业创新、实施“全岛股份化”战略，一举实现了从闭塞偏远的海岛农业小县向经济强县的跨越，十度跻身全国综合实力百强县行列。2009年，全县实现生产总值243亿元，是1978年308倍；人均生产总值58938，是1978年的236倍；工业总产值792亿，是1978年的1667倍。玉环以生动的实践，成功打造了各界瞩目的“玉环现象”。
玉环卫生在这样的大环境下，形成了以县级医疗卫生机构为龙头、社区卫生服务中心(乡镇卫生院)为枢纽、社区卫生服务站为网底、村级卫生机构为补充的农村三级医疗卫生服务网络，自2006年实施农民健康工程，60%以上的农村公共卫生工作由村级卫生机构承担。近年来，我县积极探索如何发挥政府主导作用、引导民营积极参与，走出玉环特色的乡村卫生服务一体化管理新模式。我们通过试行政府购买基本药物制度，对紧密型管理对象中量化分级A级的机构进行筛选，试行目录内基本药物零差价，其它非基本药物有差价销售的政策，政府对于零差价的基本药品按照一定的比例进行补助。在村级卫生机构实施基本药物零差价，一方面可以扩大基本药物零差价实施的范围，提高群众的满意度；另一方面政府投入基本药物零差价经费大幅减少，减轻财政压力。而对于村级卫生机构来说，通过基本药物零差价的实施，提高在群众中的知名度和可信度，最终实现多赢的目的。
一、强化监管，提供有力的体系保障
我县从2007年开始推行村级卫生机构量化分级管理，将量化分级管理考核与医疗服务、农村公共卫生工作相结合。2010年，将量化分级政策的制订、考核的执行、等级的评定等职责统一归口到局农卫办负责，卫生监督所加大监督执法力度，配合农卫办开展一体化管理工作。以量化分级为载体，将我县的村级卫生机构分成A、B、C、D四个等级，根据等级的不同采取不同的一体化管理形式。同时将医疗机构不良行为记分与量化分级管理工作挂钩，通过定期与不定期检查，医疗机构不规范的行为除进行记分外还将纳入其量化分级的成绩，与其医疗执行许可证的校验挂钩。另外对量化分级的成绩每年进行一轮综合评估，根据评估结果调整等级，实行动态分类管理，使量化分级成为一体化管理工作强有力的抓手。
二、分类管理，提供有效的政策保障
根据机构性质及量化分级考核结果的不同，一体化管理分为公益型、紧密型、松散型三种类型，其中政府举办的原乡镇卫生院分院转型的或由社区卫生服务中心下设的社区卫生服务站为公益型管理，实现“机构、人事、业务、财务、药械、绩效考核”完全一体化管理；量化分级管理A、B级的村级卫生机构为紧密型管理，量化分级管理C、D级的村级卫生机构为松散型管理，对不同管理类型都提出了不同的管理要求。另外明确了紧密型管理对象享有的优惠政策，如优先列入新农合门诊报销定点单位、纳入医疗纠纷调处体系、免费使用社区HIS诊疗系统、允许配备适当辅助检查设备等；同时对松散型管理对象限制药品使用目录，对其中的D级机构加大监督执法力度，对于不良执业行为进行记录和评分，通过先进促后进、后进赶先进，两头推进、整体提升。
三、信息监控，提升机构管理水平
近几年，我县加大信息化投入并加快信息化建设进度，被列为全省“数字卫生”示范区建设县，县卫生局建立数据中心，已经实现了居民健康档案电子化的转变，并先后开通了区域电子诊疗信息系统(HIS系统)、区域电子健康档案与诊疗信息数据交换、县级医院和基层医疗机构网上双向转诊等系统。目前已经建立了37.44万份居民电子健康档案，建档率90.3%；为糖尿病、精神病、老年人等重点人群建立电子专项档案，随访结果实时录入，公共卫生服务管理实现信息化。公益型和紧密型管理对象要求全部使用社区HIS系统(医生工作站)，通过HIS系统规范药品管理，实行门诊电子病历和电子处方，统一电子收费发票，病人就诊时能导出电子健康档案并将本次就诊情况实时记录到电子健康档案，实现基本医疗信息化。
四、定点配送，规范药品采购流程
根据管理形式的不同，实行不同的药品目录，其中公益型执行与乡镇卫生院相同的基本药物目录，并实行零差价销售；紧密型管理对象以在国家307种基本药物和省补150种药品
目录的基础上，根据实际情况再适量增加省招标药品目录内的药品作为统一使用目录；松散型管理对象在紧密型管理机构药品使用目录的基础上进行缩减，控制药品使用范围。药品目录的制订遵循公开、公平、公正，以品种合理、价格适当、质量保证为原则。所有药品和器械采取定点公司配送，严禁非法渠道采购药品，定点配送公司委托玉环农村卫生协会通过竞争性谈判产生，并报县纪委备案。紧密型和松散型管理对象药品不执行零差价，但实行同城同价，逐步规范用药习惯，控制抗生素不合理使用。
五、突出重点，实现公共卫生项目化
我县是省卫生厅高血压规范化管理推广项目县，建立起了“规范化、规模化、信息化”的高血压社区综合干预管理模式，对35岁以上全人群进行高血压社区综合干预并对60岁以上老人及困难群体免费赠送高血压药物。开展了“社会化、综合性、开放式”精神病防治康复工作，采取对重症精神病人减免住院治疗费用、基本药物免费发放、每季度免费检查等优惠政策，社区精防医生分级随访，指导病人日常生活；对糖尿病、脑卒中、冠心病等其他慢性病人及老年人和困难群体按照规范开展随访干预，我县农村公共卫生工作连续三年考核名列台州市第一名。根据要求，各村级卫生机构都要承担公共卫生工作，对未承担公共卫生工作的机构量化分级不得评定为A、B级，不作为紧密型管理对象，无法享受各类优惠政策;承担公共卫生的机构考核必须要达到90分以上才能评定为A、B级。由于公共卫生工作较差导致量化分级成绩较低进入松散型管理的机构，限期整改后可以申请进行复评，根据复评结果调整管理类型，但是当年不能评定为A级。通过上述措施有效的推动了各村级卫生机构主动承担并能较好完成农村公共卫生工作。
六、布局合理，实现机构建设标准化
我县从2008年开始，启动乡镇卫生院标准化建设工程，计划用5年时间共投入4000万元，对7家乡镇卫生院进行迁建，2家卫生院扩建，2家卫生院整合。目前，已经有3家乡镇卫生院投入使用，到2012年将全面完成乡镇卫生院标准化建设。随着乡镇卫生院标准化建设的稳步推进，作为网底的村级卫生机构硬件设施也需进一步提升。因此要求紧密型管理的社区卫生服务站用房面积不少于150m2，村卫生室用房面积不少于100m2；并配备相应的设施和设备，环境整洁优美，布局科学合理，标识规范统一，制度健全完善；松散型管理对象面积在60m2以上，按要求设置各室、配备相应设备设施，并对场所进行装修，布局合理、符合标准要求。
七、注重绩效，杜绝平均主义分配
出台《玉环县乡镇卫生院、卫生院院长2010年度业绩考核管理办法》，从财务、客户、内部运营、学习与成长等方面进行综合测评，根据考核结果分成甲、乙、丙三级，与各卫生院的补助经费以及卫生院院长年薪挂钩。乡镇卫生院受卫生局委托对辖区内的村级卫生机构进行人事、财务、机构、业务等管理，每年对其基本医疗及公共卫生工作进行综合评估，作为医疗机构校验的依据之一。对于承担公共卫生工作的村级卫生机构，政府以购买服务的形式补贴公共卫生服务经费。乡镇卫生院每季度对其公共卫生工作进行考核，结合全年的绩效考核成绩及服务人口的数量、服务的质量和群众的满意度综合评价后下发公共卫生服务经费。
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