乳腺癌手术前医患沟通表_医患沟通表

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四川大学华西医院 医 患 沟 通 表

科室：甲状腺乳腺外科

床号：

住院号：000 患者姓名：

性别：

女

年龄：岁

沟通地点：示教室

沟通时间：2011年月日

沟通参加人员:

院方：王晓东医疗组

患方：患者及家属

沟通事由：患者病情、治疗方案

沟通内容：

今日王晓东教授以讲课形式向患者及家属详细讲解手术意义、并发症、风险。指出：

患者目前诊断： 拟行全麻下

现已将手术的意义，风险及可能的并发症，包括但不限于：麻醉意外，术前插管、术中生命危险；伤口感染；神经损伤，皮瓣坏死，术后出血，皮下积液，上肢水肿，肿瘤复发、再发、转移；心脑血管意外；四肢静脉血栓形成；肺部感染；尿路感染、根据术中切除组织标本快速冰冻切片结果决定手术方式（术中冰冻报告结果及处理方案：1.良性：包块切除，结束。2.倾向良性，侵向交界性，交界性：包块扩大切除。台下等术后石蜡切片，必要时再行进一步治疗。3.疑恶性（浸润）：包块扩大切除，台下等术后石蜡切片，必要时再行二期手术。4.恶性：乳腺癌治疗。）待术后石蜡切片回报后再拟是否术后需进一步治疗、术中视术中所见更改手术方式等向患者及其家属交待清楚。

患者及其家属表示理解谈话内容，经慎重考虑，要求手术，术中视情况授权医生改变术式。已签订相关医疗文书。

沟通结果：理解谈话内容，坚决要求手术，愿意承担手术风险。

院方：

医疗组

患方：以上情况属实

2011年 月日

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