温州市社区卫生服务体系建设现状和对策_社区卫生服务体系建设

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温州市社区卫生服务体系建设现状和对策

摘要

大力加强社区卫生服务体系建设，是提高基层公共卫生服务均等化、促进城乡协调发展的需要，是深化医疗卫生体制改革，有效缓解居民看病难、看病贵问题的重要举措，更是全面落实科学发展观、构建社会主义和谐社会的迫切要求。我市一直将社区卫生服务体系建设作为构建新型卫生服务体系的基础工作，着力创新体制、机制，不断推进社区卫生服务工作开展。

一、现状

改革开放三十年来，温州经济的快速发展令人瞩目，但作为社会发展重要组成部分的卫生事业，却由于起步晚，基础差等原因，仍明显落后于我市经济社会整体发展。政府对卫生事业投入相对不足，基层卫生网络不够健全，基础设施落后，业务用房紧缺，危房面积比例较大，已在很大程度上难以满足广大人民群众日益增长的医疗卫生服务需求，群众“看病难”现象较为普遍。特别是农村基层的卫生资源更是贫乏，由于设备简陋,业务水平低，业务总收入中的诊疗检查费只占少数,而药品收入比重奇高，进一步加重了农民负担。

（一）网络布局情况

全市规划设社区卫生服务中心239家，已设130家，设置率为54.4%；规划设社区卫生服务站772家，已设359家，设置率为46.5%。市辖三区中心设置率为87.5%，站设置率为64.8%。截至2008年底，全市创建省级示范区2个（龙湾区、瓯海区）、省级规范化中心13个、省级标准化站26个、省级社区卫生服务工作先进单位12个，市级示范县1个（泰顺县）、市级标准化中心30个、市级标准化站60个。社区卫生服务中心和站实行一体化管理38个乡镇，占13 %，社区卫生服务实行信息化管理的中心 55个，占 42.3 %。

（二）人员组成情况

全市社区卫生服务中心和站共有卫技人员 9721人，其中本科以上学历663 人，占6.8%，大专3715人，占38.2%，中专3395人，占34.9%，无学历人员1518人，占15.6%；卫技人员中高级职称36人，占0.4%，中级职称472人，占4.9%，初级7081人，占72.8%，无职称1966人,占20.2%。全市卫生服务中心和站卫技人员确定为责任医生人数5082人，每千人口配有责任医生为0.65人；责任医生中经全科医学培训2276人，占53.52%，经全科护士培训 42 人，占0.8 %。乡村医生为责任医生的1006人，占 19.8 %，经全科培训 171 人，占17.00%。全市落实社区卫生服务站责任医生养老、医疗保险等经费的 1195人，占 23.5 %。

（三）经济运行情况

2008年底全市社区中心和卫生院，拥有固定资产64373万元，其中房屋建筑物32280万元（面积44.97万平方米），专业设备22868万元；实际开放床位2085张，年床位使用率40%；出院人数50995人，门急诊人次845万次。2008年全市社区及卫生院财政性卫生经费支出25528万元（比2007年20131万元提高了26.81％），占医疗卫生经费的比例由2007年的30.66％提高到2008年的31.9%。总收入11.64亿元，其中业务收入8.89亿元，包括医疗收入3.36亿元，药品收入4.98亿元。2008年全市社区及卫生院总支出10.96亿元，其中业务总支出达10.5亿元，包括医疗支出为6.18亿元，药品支出为3.99亿元。2008年全市社区及卫生院

收支结余0.68亿元，共有107家亏损。若剔除财政补助、上级补助等部分收入，业务收支结余为－1.61亿元，全市除少数机构收支略有盈余外，352家社区中心和（或）卫生院中共有329家出现不同程度的亏损。

（四）基础建设情况

近年来，我市各级政府紧紧围绕建设“卫生强市”的目标，以乡（镇）卫生院建设为重点，积极稳妥地推进城乡社区卫生服务体系建设。截至2008年底，我市为建制乡镇（街道）卫生院配置“新六件”装备共计1318件，市本级财政投入计1800万元。继续加强省200强和市50强农村示范卫生院创建，11家卫生院通过了省级200强评估，落实市级50强创建经费675万元；31家乡镇卫生院危旧房改造任务全面完成，累计完成投资额2322万元，其中市级财政第一期已投入348万元，卫生院综合水平逐步提高。20家卫生院改造工程项目已全面启动，其中已动工建设的15家卫生院，已立项处于设计和招标过程中的有5家。同时，各县（市、区）正积极按照《浙江省社区卫生服务中心、站基本标准》和《温州市标准化城乡社区卫生服务中心（站）创建活动实施方案》开展创建，认真进行信息化建设、科室布局调整、器械设备补缺、人员培训到位、服务功能落实等建设。目前我市292家建制卫生院中，业务用房已达标共有143家（面积计25.4万㎡），未达标149家，其中2008-2010年规划新建或维修146家（其中新建102家，维修44家，面积分别为17.13万㎡和4.43万㎡），目前已动工建设33家，113家未动工，计划两年内完成。剩余未达标3家(包括苍南中墩、括山以及乐清柳市镇三家）因征地困难计划未安排。

二、主要问题

温州市卫生事业，由于历史原因，欠债过多，一些地方政府对发展基层卫生工作重视不够，投入过少，对重要性、紧迫性认识不足，没有将基层卫生建设放在优先发展位置，使基层卫生发展相对滞后。

（一）基础设施落后、机构业务用房紧缺

基层卫生基础设施落后，部分基层卫生服务机构业务用房“瓶颈”问题仍未得到有效解决。部门职责不清、缺乏沟通，没有真正形成合力，以致审批手续繁琐，卫生设施建设进展缓慢。村级卫生室基础设施落后，覆盖率低，绝大部分为个体经营。全市5000多个行政村仅2671个村开设卫生室，覆盖率仅为50％左右。目前，绝大多数均是村医在家设点开设村卫生室，多数是利用自家房屋，房屋简陋、狭小，平均业务用房不到30平方米，达不到国家要求的独立“三室”(诊室、治疗室、观察室)并不少于60平方米要求，无法正常承担当地预防保健和一般医疗服务的工作，满足不了基层广大群众日益增长的医疗卫生服务需求。乡镇卫生院和村卫生室无自身发展能力，乡镇卫生院基础设施落后的状况未能得到彻底解决。

（二）基层人才短缺，人员队伍素质整体不高

据统计，全市社区卫生服务中心（乡镇卫生院）和站卫技人员中, 中高级职称比例严重偏低,而低学历、低职称、甚至无学历职称者比例偏高，导致群众对基层医院的信任度不高，影响基层卫生工作的开展。同时，人才的短缺也制约了医疗设备的利用，调研中发现，一些乡镇卫生院尽管配齐了“新六件”设备，但存在无人操作的现象。分析其原因：一是农村卫技人员队伍总体数量不足与年龄老化，业务素质不高，专业技术能力

普遍较差。二是因农村医生任务繁重、收入低、福利差、社会保障水平低，医疗卫生专业的高等毕业生不愿到基层工作。三是一些自身条件相对较好的卫生院，也存在因体制、机制等因素制约高层次人才和高校毕业生的进入。四是人才培训机制不健全。由于全科医生培训设置周期长，培训期间无经济保障，且培训用费高，单位没有报销或报销比例低，影响了基层人员参加培训的积极性；而各地卫生行政部门也较少组织基层卫技人员开展正规、系统的公共卫生知识免费培训，有时开展免费培训，却因基层卫技人员紧缺离不开岗位，造成到位不高。

（三）目标规划与现状差距较大，如期完成目标有困难

按实施意见的要求，到2010年全市需规划设置社区卫生服务中心和站1011家，用房面积至少35.7万平方米，人员编制8580－12480人，社区全科医生3900名。目前，我市还需转型或新建的社区卫生服务中心（站）647家，用房面积缺13余万平方米，人员缺2740－6640名，社区全科医生缺920名。如鹿城区12个街道卫生院中，有11个街道卫生院没有用房，靠租赁民房开展服务工作。况且，相当部分乡镇卫生院达不到社区卫生服务机构的设置标准，现有人员素质参差不齐，现状与目标规划的差距太大。据估算，要实现以上目标，各级财政三年内至少需投入15亿元。一些地方反映，无法如期实现目标规划。特别是苍南县，按实施意见要求需入编1600余人，新建61个社区卫生服务中心和站，财政至少投入1亿余元，以苍南的现状和财力，很难在2010年实现目标规划。按照《浙江省社区卫生服务中心、站基本标准》的要求，到2009年底，中心对站的一体化管理率达50%以上。但我市各地中心对站的一体化管理由于基础和历史原因，进程相对缓慢，无法如期达到50%的要求。

（四）公立医院支援社区卫生服务内涵未充分显现

按《温州市公立医院支援社区卫生服务工作方案》要求，积极实施公立医院支援社区卫生服务行动，30家县级以上医院与151家社区卫生服务机构建立支援关系，下派医生796人次，接受社区人员进修216人，承担指导任务医生587人，建立指导关系责任医生871人，培训社区卫生服务机构2438人次。市财政对省、市医院支援社区医生每人次一年补助5万元，共落实经费350万元。在取得初步成效同时，也暴露许多不容忽视的问题：一是由于城市公立医院业务繁忙，存在下派困难；二是下派医师可能因个人、家庭、子女等原因提前结束下派服务的现象；三是由于基层医疗设备条件相对落后，下派医师反应无法很好发挥技术专长；四是双向转诊制度“上转容易下转困难”现象未得到很好解决。

三、对策和建议

基于我市目前的实际情况，应进一步贯彻落实浙江省人民政府《关于加快发展城乡社区卫生服务的意见》，以创建“卫生强市”为契机，加快社区卫生服务体系的建设，完善基层卫生设施配置，推进基层卫生工作持续发展。

（一）落实发展规划，明确实施计划和保障措施

根据“温州市卫生发展规划”，结合实际，不断完善我市社区卫生服务体系建设发展规划。建立优先发展

社区卫生服务的保障机制，在新区开发、旧城改造中，优先安排社区卫生服务机构的建设用地，将社区卫生服务用房作为公益性配套设施建设，进行同步规划、建设、投用。建立部门配合，通力协作的工作机制，发改委、卫生、财政、规划、国土资源等有关部门要各司其职，加强沟通与协调，共同推进基层卫生设施建设工作的开展，确保规划顺利实施；要加强资金、土地等资源的宏观调控，安排好卫生基础设施建设项目用地，以保证卫生基础设施建设项目能如期开工、按期完工。各县（市、区）政府应仔细分解辖区内社区卫生服务建设的规划目标，制定具体的年度计划与任务，逐步逐项狠抓落实。

（二）增加投入，强化政府主导作用

新医改方案已明确提出要加强基层卫生体系建设，并以公益性为主导，按照公共财政的要求，确保卫生事业经费占同级财政支出比例5%以上。建立向基层卫生服务倾斜的财政投入机制，市县两级财政要统筹解决基层卫生服务机构基本建设、房屋修缮、基本设备配备经费，特别是加大对信息化建设的投入，改善基层卫生服务条件。要完善以县（市、区）级医疗卫生机构为龙头、社区卫生服务中心（乡镇卫生院）为枢纽、社区卫生服务站为基础的基层卫生服务体系。保障专项资金投入，以本级政府财政投入为主，争取上级部门和社会援助，加快新建、改建、扩建基层卫生院舍建设步伐，加强基层卫生基础设施配置，改善就医环境；对经济欠发达地区，要给予相应支持政策。农村卫生室的建设，可制定试点实施方案，计划每县先选择一定数量行政村作卫生室建设试点，取得经验后全面推开。

（三）深化人事制度改革，加强基层卫生人才队伍建设

要贯彻落实好《市基层卫技人员素质提升工程实施办法》（温政办[2008]136号）。一是开展招聘医学本科生到基层社区卫生服务机构（乡镇卫生院）工作试点，探索“订单式”定向培养农村卫生人才做法。二是加大基层卫生人员培训力度，不断提高服务能力。从2009年起，市政府连续三年每年安排400万元专项经费，用于基层卫技人员素质提升工程，并继续对全市社区卫生服务中心主任分期分批进行培训。三是制定适应基层卫生服务发展用人机制和激励措施，在业务考核、职称评定、福利待遇、人才培养等方面适当向基层卫生服务人员倾斜。四是继续做好城市公立医疗机构支援社区卫生服务工作，鼓励城市离退体卫技人员到基层服务，完善全科医生培养标准和培训基地建设。五是要重点解决社区卫生服务机构（乡镇卫生院）机构性质、人员编制和财政补助政策问题，稳步提高基层卫技人员待遇，解决乡村医生养老保险问题。

（四）推进农村社区卫生服务中心和站管理一体化

按照《浙江省社区卫生服务中心、站基本标准》的要求，加快乡镇卫生院、分院、村卫生室向社区卫生服务中心、站转型，推进社区卫生服务中心对站的人、财、物、药品及医疗业务的一体化管理。结合实际，与省厅协商，温州市中心对站的一体化管理率目标调整为市辖三区达20%以上，县（市）达10%以上。在今年市政府为民办实事项目“市级标准化社区卫生服务机构”创建（40家中心、60家站）中，积极推行一体化管理。

（五）加强基层社区卫生服务运行信息化管理

加快基层卫生信息化建设，加大投入，整合现有卫生信息资源，提高基层卫生管理水平和效率。实行新农合在定点基层社区卫生服务机构（乡镇卫生院和村卫生室）的计算机联网管理，开展参保农民在市级新农合定点医疗机构就医数据自动传输和实时结报的试点，为逐步实现农民健康数字化管理打下基础。

（六）强化组织领导，确保社区卫生服务体系建设顺利推进

进一步加强对社区卫生服务工作的领导，将发展社区卫生服务体系建设工作纳入各级政府目标考核内容，所占考核权重要适当加大，建立监督考核和激励机制，开展经常性的监督检查，进行年度目标评估，保证规划实施的质量与进度。对目标项目完成好的地方可通过以奖代补、项目补助等方式给予适当奖励，对目标项目完成不好的地方要给予必要的处罚，促使各级政府坚持不懈、持之以恒抓好基层卫生建设工作。

答复 市政协委员工作委员会：

你们在市政协第九届四次会议期间所提的《温州市社区卫生服务体系建设现状和对策》收悉，你们经过大量的调查，客观分析了当前我市社区卫生服务存在的问题，分析很有深度，并提出了对策和具体办法，对我们工作很有帮助。我们将在下步工作中予以重点考虑，现答复如下：

近几年来，我市十分重视社区卫生服务工作，坚持贯彻实施《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》（国发〔2006〕10号）和市政府《关于加快发展城乡社区卫生服务的实施意见》（温政发〔2007〕77号），认真按照有关发展社区卫生服务的方针政策，加强对社区卫生机构管理，逐步建立布局合理、经济有效的社区卫生服务体系，为社区群众提供了方便、经济、有效、综合、连续的医疗预防保健服务。

一、主要做法和成效

（一）大力推进基层医疗卫生服务体系建设。

近年来，我们坚持以为民办实事为抓手，相继开展了乡镇卫生院（社区卫生服务中心）“新六件”设备配备和社区卫生服务机构标准化创建，到2009年底全市已设置社区卫生服务中心165家，设置率为69.04%，设置社区卫生服务站418家，设置率为57.89%，中心和站一体化管理率为24.57%。同时，我们还加强乡镇卫生院建设，新开工建设了30家乡镇卫生院，20家乡镇卫生院危旧房改造项目已竣工并投入使用。4家乡镇卫生院通过了省200强农村示范卫生院创建验收。23家医疗卫生单位列入中央新增投资项目，落实资金3530万元。鹿城区通过了省级社区卫生服务先进区的验收，2家社区卫生服务中心通过了省级规范化社区卫生服务中心验收。目前，全市已建省级规范化社区卫生服务中心15个、省级社区卫生服务先进区3个、市级社区卫生服务示范县1个。

（二）创新基层人员培养机制，人才培养常抓不懈。基层人员的素质高低直接影响服务的质量和群众的满意度。针对基层卫生技术相对薄弱的情况，2009年6月2日，我们下发了《关于下达温州市基层卫技人员素质提升工程培训计划（2009年—2011年）的通知》（温卫医〔2009〕105号），决定利用三年时间，对全市

乡（镇、街道）卫生院和村卫生室在职相关人员进行培训。此外，2009年我市还委托浙江高等专科学校为我市乡镇卫生院（社区卫生服务中心）定向培养34名卫生技术人员。

（三）落实公立医院支援社区卫生服务，完善双向转诊制度。我们还出台了《温州市公立医院支援社区卫生服务工作方案》，积极探索双向转诊制度，大中型医院成立相应的内设科室或指定职能科室负责此项工作，对社区卫生服务中心转来的患者优先提供科室选择、检查预约、住院安排等服务，将适宜社区卫生服务机构诊疗的患者及其就诊资料及时转回社区。逐步形成“小病在社区、大病到医院、康复回社区”的分级医疗和双向转诊新格局。目前6家省、市级医院正通过各种帮扶措施支援29家社区卫生服务中心提高综合服务能力和管理水平； 30家县级以上医院与151家社区卫生服务机构建立支援关系。患者初治、首诊去社区，让常见病、多发病留在社区，这不但可以让居民得到便捷、经济的卫生服务，也可以使大医院在低水平的重复中解脱出来，集中精力攻克疑难杂症。公立医院对社区卫生服务机构转来的患者优先提供科室选择、检查预约、住院安排等服务。为促进“双向转诊”制度的发展，明确了病人“上转”和“下转”的条件。许多医院与社区卫生服务中心还还签订了《双向转诊协议书》。目前共上转1983人，下转918人。

（四）提高认识、转变观念，创新社区卫生服务工作模式

实行社区卫生服务工作“五个转变”，即转变服务功能、转变服务模式、转变知识结构、转变运行机制、转变投入机制

。强化社区卫生服务的公共卫生和基本医疗功能，政府“花钱买服务”的投入方式，结合农民健康工程，推进社区卫生服务工作，完善社区卫生服务网络，开展“预防、保健、康复、健康教育、基本医疗、计划生育”为一体的综合服务。充分利用社区责任医生团队，做到服务网络化、责任网格化，开展入村入户上门服务，全力做好城乡社区公共卫生服务工作，让城乡居民真正享受到改革开放带来的成果。

（五）卫生信息化建设稳步开展。启动了2009年市政府为民办实事项目之一的市、县两级卫生数据中心建设。市级财政安排建设资金850万元。目前，市级卫生数据中心硬件平台已投入试运行并完成验收，软件管理平台和健康档案管理系统正在部署实施。今年全市已建立电子健康档案579148份，城市电子健康档案81053份、农村电子健康档案498095份。县级卫生数据中心硬件平台除苍南县外，其余10个县（市、区）正在部署调试阶段。鹿城区、瑞安市、文成县、洞头县正在部署实施软件管理平台和健康档案管理系统，龙湾区、瓯海区已完成招投标工作。市、县两级卫生数据中心网络互联互通工作已完成。

基于我市目前的实际情况，尽管我们一直在努力做工作，但还存在着如您所提到的“基础设施落后、机构业务用房紧缺；基层人才短缺，人员队伍素质整体不高；基层人才短缺，人员队伍素质整体不高；公立医院支援社区卫生服务内涵未充分显现”等诸多问题。解决这些问题任重道远，针对这些薄弱环节, 我们将以“深化医药卫生体制改革”为契机，吸收提案提出的对策和建议，在今后几年重点围绕以下几点积极做好工作:

二、下一步工作计划

（一）落实发展规划，明确实施计划和保障措施，加快社区卫生服务网络建设。2010年各地根据社区卫

生服务机构设置规划和《浙江省社区卫生服务中心、站基本标准》，加快基层卫生院的转型，使市辖三区社区卫生服务中心覆盖率力争达100%以上，各县（市）力争达80%（2011年达90%、2012年达100%）。使市辖三区标准化中心达60%以上，各县（市）力争达30%（至2012年平均达50%）。进一步加快社区卫生服务机构信息化建设。

（二）增加投入，强化政府主导作用。明确社区卫生服务机构（乡镇街道卫生院）为公益性全民事业单位，实行差额拨款（鹿城区实行全额拨款）。明确社区机构人员编制按每万居民11-16名配备，农村机构人员编制按每万居民13-15名配备入编，人员养老、医疗等社会保障都由财政保证。明确财政投入标准，即从事公共卫生工作人员经费、业务经费按原补助渠道不变，对基本医疗服务出现政策性亏损的，按当地财政给予补助，其养老等社会保险费用除个人负担部分外由同级财政补助。明确社区卫生服务用房由县（市、区）政府提出建设和改造方案并予以解决；对现租房的机构，租金由县（市、区）承担，市级财政对市辖三区政府办社区卫生服务机构的租金补助50%。今年共给予2250万元补助，创建标准化社区卫生服务中心30个、站50个。

一步的答复函

（三）深化人事制度改革，加强基层卫生人才队伍建设。今后几年重点加强公共卫生、农村卫生、社区卫生专业技术人员培养，采取免费定向培养等方式培养基层医疗卫生人才，鼓励优秀卫生人才到基层、欠发达地区服务，今年开始，市政府将委托温州医学院开展定向培养面向农村的本科层次社区医生，计划定向招生30名，分流培养30名。加强全科医学教育和在岗培训，尽快实现基层医疗卫生机构都有合格的全科医师。此外，完善城市医院对口支援农村制度，总结城市医院支援社区卫生服务中心的经验，深化城市医院支援社区卫生服务中心工作。完善市级医院与市辖三区社区卫生服务中心建立的牵手关系。推进万名医师支援农村卫生工程、公立医院牵手社区行动和适宜技术下基层行动，进一步提高基层医疗机构的服务水平。

（四）推进农村社区卫生服务中心和站一体化管理。

按照《浙江省社区卫生服务中心、站基本标准》的要求，加快乡镇卫生院、分院、村卫生室向社区卫生服务中心、站转型，推进社区卫生服务中心对站的人、财、物、药品及医疗业务的一体化管理。认真落实民生实事工作，继续把标准化社区卫生服务机构建设作为2010年为民办实事内容。市辖三区社区卫生服务中心覆盖率力争达100%以上，各县（市）力争达80%；市辖三区标准化中心达60%以上，各县（市）力争达30%。一体化管理率市辖三区达到30%以上，各县（市）达到20%以上。

（五）加强基层社区卫生服务运行信息化管理

加快基层卫生信息化建设，加大投入，整合现有卫生信息资源，提高基层卫生管理水平和效率。实行新农合在定点基层社区卫生服务机构（乡镇卫生院和村卫生室）的计算机联网管理，开展参保农民在市级新农合定点医疗机构就医数据自动传输和实时结报，逐步实现农民健康数字化管理。今年市政府已批准温州市卫生局市、县两级卫生数据中心建设项目工程，市级财政将投入750万元。两级互换数据中心建成后参合农民将可全部实行门诊、住院实时结报，不用自已奔波于结报点报销，而只要定点医疗机构定时与各县（市、区）合医办实行资金结算，这样更方便群众，使参合农民得到更多实惠。

由于“历史欠债”原因，政府对作为社会发展重要组成部分的卫生事业投入相对不足，起步晚、基础差，尤

其是基层社区卫生服务事业，更是如此，在很大程度上不能满足广大人民群众日益增长的医疗卫生服务需求，群众“看病难”现象仍较普遍，为改善这一现状，政府部门现已加倍努力，落实优惠政策，加大投入力度，当然，这项民生工程的完善是个逐步推进的过程，不可能一撮而就，相信继续经过几年不懈的努力，会有一个根本性的改观。

最后，感谢你们对我市卫生工作的大力支持和关心！二〇一〇年七月九日