三级医师查房规范_三级医师查房制度规范
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三级医师查房规范
为提高医疗质量，规范医疗行为，提升医生形象，抓好环节质控，确保医疗安全，按照我院实际情况，对个别科室人员进行了低职高聘，2016年要将三级医师查房落实，特制订本规范。
（一）三级医师查房职责权限：
通过三级医师查房以实施三级医师的医疗技术和质量管理职责权限。
1、科主任、主任（副主任）医师的职责权限：
（1）对重点病例(新病人、危重病人、病情恶化的病人、诊断不明确的病人、手术病人)进行检查，解决疑难技术问题，做出重要的医疗决策。组织指导危重病人抢救及疑难病人会诊。
（2）总结临床经验，传授医学新知识和医疗技术。
（3）督促检查医疗核心制度、医疗常规、诊疗规范和技术操作规程的执行，纠正不合理诊疗方法、采取预防措施，加强医疗安全防范。
（4）通过查房进行临床教学、技术指导，对下级医师进行“三基”培训。
2、主治医师（或医疗小组组长）查房的职责权限：
（1）对本组病人进行巡诊和系统检诊，解决本组病例的关键医疗技术问题，并做出相应的医疗决策，参加本组危重病人抢救和会诊。对危重疑难病例诊治困难者，及时请示上级医师（没有副主任医师以上人员，应请示科主任）。科主任外出，应启动科内会诊，必要时请示医务科全院会诊。
（2）加强本组医疗服务过程监测，医疗质量检控和医疗安全防范。
（3）实现三级医师查房过程中的医、护质量接口要求。（4）通过查房加强与病人及其家属的沟通，履行医疗服务有关告知的职责。
3、住院医师查房的职责权限：
（1）对所管病床住院病人按时进行每天至少2次，查房巡诊。拟定诊疗计划，请上级医师审定。（2）查房后及时书写病程记录；书写或更改医嘱，并执行或指导护士正确执行医瞩。
（3）在查房过程中，进行诊疗操作的自我检控，核实诊疗计划的落实情况，对医疗服务环节中出现缺陷进行控制，及时实施纠正、采取预防措施，确保医疗安全。
（4）通过查房巡诊，严密监测住院病人病情变化，及时完善相关检查，并追查检查结果，他科情况及时会诊，病情恶化时及时向上级医师报告请示，以采取相应医疗措施。
（5）通过查房，加强与病人及其家属的沟通，满足病人的合理要求。
（二）三级医师查房要求：
1、目标要求：
（l）制定医疗决策规范医疗行为。
（2）审核医疗服务过程关键环节，实行逐级检控、层层技术把关，防范纠纷及事故。
（3）加强与患者沟通，履行对患者的告知义务。
（4）通过对下级医生的技术考核、技术指导，提高下级医生的医疗水平。
2、查房频次： 主任（副主任）医师对新入院病人2天内查房，每周对疑难、病重病人至少查房l次，危重病人随请随查；主治查房每天1次，住院医师查房每天早晚2次，对急重症、特殊病例应及时进行查房。此外，科主任要安排示范性大查房，示范性大查房的频次，除按院长要求安排外，一般情况下由科主任自行安排，每月不少于2次的科内示范性大查房，原则上各科要固定示范性大查房时间并报送医务科。
3、参加人员：
（1）科内示范性大查房的人员包括：科内实习医师、进修医师、住院医师、总住院医师、各医疗小组组长（主任、副主任医师和主治医师）、护士长。（2）全院性示范查房（含会诊），由业务院长、医务科确定参加范围。
4、查房纪律和注意事项：
（1）三级医师查房应坚持“四严”要求，即严密组织、严肃纪律、严格技术规范、严密临床思维。杜绝任何粗枝大叶、草率从事、走过场现象。
（2）主任（副主任）医师查房时，应按职称各站其位，队列有序，保持查房秩序。
1）查房时，进入病房顺序：正副主任医师→主治医师→住院医师→护士长→进修医师→实习生
2）查房位置图： 三级医师查房位置图：
右侧 左侧
床 头
主查者 汇报者 高 职 总住院 高 职 中 职 高 职 初 职 高 职 护士长
（3）按规定时间查房，不得迟到、早退，不得随意中途离开。
（4）查房参加人员衣装整洁，仪表端庄，佩戴胸牌、姿势端正、态度严谨、不许嬉笑、手机要处于震动状态，非医疗事件不接打电话。
（5）参加查房人员，禁止交头接耳或高声喧哗，保证室内安静。
（6）查房过程中注意执行保护性医疗制度和消毒隔离制度。查房陈述（对下级医查房的陈述、诊疗方案的讨论）不在床头或家属当面评述。
5、查房程序和标准：
（l）科主任、主任（副主任）医师查房：
应按照“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”程序进行，并达到以下标准要求。
1）背：住院医师背诵陈述“住院志”、“病程记录”、拟诊意见（印象）和“诊疗计划”，以及医嘱执行情况、病人感受意见和体征观察情况。背诵陈述标准：①病历陈述符合病历规范；②病情观察周密，体征判断准确；③临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合诊疗规范，病情汇报系统全面；④主动报告自我检控存在的问题及诊治难点、疑点。
2）查：进行五项检查：①询问病人症状、检查体征，并查看检验、检诊报告；②检查病历质量；③检查诊疗方案及医嘱执行情况；④检查医护人员“三基”水平；⑤查询病人对疗效的感受和意见。
3）问：结合病例与下级医师进行双向提问、答辩和解答。①针对具体病例诊疗的关键技术问题由科主任提问，住院医师答辩；②针对病历质量问题及医疗处置存在的质量问题进行与科主任提问、住院医师答辩；③科主任对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答。
4）讲：结合具体病例进行比较系统的学术讲解或质量讲评，达到“三讲”要求：①结合病例进行循证分析（即该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、治疗的科学依据分析）；②结合具体病例讲解国内外医学进展；④结合具体病例的病历质量、疗效观察、服务质量以及可能存在的风险及不安全因素，进行质量讲评。
5）解：解决下级医师解决不了的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定，解决欠妥的诊疗计划问题，纠正不当的医疗措施。
（2）主治医师（经治医师组组长）查房：
按照“验”、“查”、“问”、“讲”、“定”程序进行，并达到以下标准要求。1）验：①结合病例对症状和体征的判断进行复核验证，以及补充；②对住院医师在诊疗工作中需要纠正的计划和措施进行跟踪和验证。
2）查：①查看检验、检诊报告；②检查病历质量；③检查诊疗计划及医嘱执行情况；④查住院医师在其当班内所作的诊疗工作是否到位；⑤查询病人对疗效的意见。
3）问：结合病案进行双向提问和解答：①针对诊断依据与鉴别诊断由主治医师提问，住院医师答辩；②针对病历书写质量问题和医嘱执行存在的质量问题进行提问，住院医师答辩：③主治医师对住院医师提出的疑难性问题和请示，进行解答。
4）讲：结合病例进行针对性的学术讲解：①该病例特点、诊断和治疗依据的分析；②对病例的诊治过程各环节可能存在的风险因素进行讲评。
5）定：①根据病例病史、症状和体征，结合各种辅检结果，上级查房的意见，确定诊断、明确诊疗计划；②对疑难、危重病例经组织会诊后，确定新诊断或原有诊断的更改补充；③对下级医师书写的病历及病程记录给予审核、修改更正。
（3）、住院医师查房：
按照“检”、“察”、“问”、“听”、“记”程序进行，并达到以下标准要求。
l）检：①对新入院病例进行规范检查（即按照体格检查的顺序和标准要求进行检查）；②根据病例的实际情况拟订检查计划；③依据病例治疗的进展及时查体了解病例的治疗效果。
2）察：病例从入院至出院期间，住院医师要对其诊疗过程进行经常性、连续性的观察：一般病人一天两次观察，危重病人随时观察。观察内容包括：患者生命体征、自觉症状、情绪变化、心理状况、睡眠饮食情况，病情的演变，新症状的出现及体征的改变等。
3）问：针对病例在诊疗进程中的问题：①详细询问病例病史，不遗漏项目；②及时向上级医师提问请示；③询问病人接受医疗服务的感受和对疗效的评价。4）听：①认真、耐心听取病人讲述病史以及诊疗的意见；②听取上级医师对病例诊疗的指示意见，并提出自己的疑问，积极参与双向提问和答辩。
5）记∶从病例入院至出院期间的一切诊疗活动，进行连续性的规范的记录。记录频次：副主任以上医师对新入院病人2天内查房有记录；副主任以上医师每周对疑难、危重病人至少查房1次有记录；一般病人主治查房一天1次，一周内至少有一次查房记录；住院医师查房一天2次，新入院患者应连续记录三天（含首次记录），对病情稳定的患者，至少3天记录一次；对急重症、特殊病例各级医师应及时进行查房并做好记录。（病历书写和病情记录的其它标准要求，按照病历书写规范执行）。
6、对三级医生的要求：
（1）住院医师：应带病历、检查工具、实验室、影像、特检资料、汇报病情流利全面，重点突出，熟练掌握患者目前情况，向上级医生提出诊治新疑难问题，回答上级医师提问正确、全面。
（2）主治医师：应补充病史及目前情况，分析病史提出诊断、诊断依据及鉴别诊断，提出治疗意见及诊疗难点，全面正确解答上级医生提问。
（3）主任医师或科主任是三级查房的主角，要求驾驭全局，体检及询问患者、分析异常检查结果，修正病史、体征及诊断，修正治疗方案或对目前治疗方案的疗效进行评价，讲述国内外诊疗动态及进展。
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