凯里市新农合单病告知书_新农合告知书

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新农合单病种付费告知书

患者：

您被诊断为

，符合《凯里市新型农村合作医疗住院单病种管理暂行办法》规定的单病种包干病种，医药费共计

元，您自费

元，新农合补偿

元。对于本院医务人员建议、诱导您接受的其它医疗服务和到院外购药，或其它违反《凯里市新型农村合作医疗住院单病种管理暂行办法》的行为，您有权拒绝，并欢迎向凯里市新农合管理中心（电话：8231628）举报。

如病情发生变化不符合单病种包干的，将退出单病种管理，我院将告之您。

告知医院：黔东南中西医结合医院

被告知人：

****年**月**日

****年**月**日