外三科8月份护理教学查房_外三科护理查房

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外三科2014年8月份护理教学查房

时间：2014年8月12日19：30 地点：医护办公室

参会人：

主持人：谭天丽

记录人：马春兰

护士长谭天丽：今天进行护理查房的目的是如何应用护理程序对该疾病进行有效的护理，并且学习一下脑出血的相关知识。首先请责任护士马春兰汇报病史。

责任护士：马春兰作病历史介绍

8床，罗永峰，男，16岁，因头部外伤后头昏、头痛伴恶心、呕吐3小时余，于2014年8月7日14：00入院。

现病史：患者3小时前，因头部外伤后头昏、头痛伴恶心、呕吐数次，在家未作任何处理即送我院诊治，CT示：蛛网膜下腔出血。

主诉：头部外伤后头昏、头痛伴恶心、呕吐3小时余。

身体评估：T：37.5℃，P：86次/分，R：26次/分，BP：96/67mmHg，步入病房，神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏。查体合作，活动稍受限。

入院诊断：蛛网膜下腔出血。

主要治疗及护理：入院后给Ⅰ级护理、禁食、吸氧、心电监护，做生活护理每天两次、脱水、止血等对症、营养支持治疗。密切观察意识、瞳孔、生命体征的变化。若有发热、给予物理降温。

护士长谭天丽：请马春兰根据该病人情况提出相应的护理诊断及护理措施

护理诊断 ：

1、焦虑、紧张：与对脑出血知识缺乏和突然发生有关 ；

2、舒适的改变：疼痛，脑出血，颅内压增高有关 ；

3、营养失调：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢、呕吐、高热有关；

4、知识缺乏：缺乏疾病的相关知识；

5、潜在并发症：脑疝、坠积性肺炎；

7、有皮肤完整性受损的危险

护理措施：

1、心理护理：评估心理学状态，告诉家属要理解病人，给予精神、物质的支持，以利于病人树立坚定的信心。

2、对症护理：（1）发现体温升高：及时告知医生，遵医给物理或药物降温；（2）皮肤的护理，每2小时翻身一次，观察按摩皮肤受压部位，保持皮肤完整，预防压疮形成。

3、生活护理：（1）补充营养，24小时内给予静脉营养；（2）24小时后给予不同的饮食方式，生命征的稳定；（3）原则：足够蛋白、维生素、纤维素、易消化流质、半流质补液每日1500—2000ml左右。

4、病情观察：观察并记录生命征、意识、瞳孔变化。

5、用药护理：使用甘露醇，注意血清电解质的变化，甘露醇不能与电解质混用，以免发生沉淀结晶。

7、并发症的预防和护理（1）脑疝：注意观察病人有无用力大便，烦躁，剧烈咳嗽，快速输液诱发脑疝的危险因素，有无呕吐、烦躁不安，血压升高，脉搏慢而宏大，呼吸慢而深，意识加重等脑疝的表现，发现立即采取救护措施：1）与医生联系、给氧；2）头部放冰袋或冰帽；3）遵医嘱快速静脉滴注20%甘露醇；4）限制液体入量；5）清除分泌物，保持呼吸通畅。（2）呼吸道感染：向病人及家属解释坠积性肺炎和吸入性肺炎的原因，采取正确的进食方式，观察体温、呼吸变化。（3）尿路感染：观尿液和体温的变化。（4）上消化道出血：注意病人的呕吐物，胃液及大便性状，发现情况，通知医生，观察脉搏、血压、出血量等，执行医嘱建立静脉通路，控制出血。

护士长谭天丽：责任护士对该病人的护理措施详细具体针对性强，还有什么需要补充的？

护师阮晓明发言：

1、加强与患者沟通，主动协助生活护理，鼓励病人做力所能及的自理活动。

护士黄伟凤发言：各班应做好导管护理，严防导尿管滑脱，预防尿道损伤和泌尿系感染：患者烦燥时，根据情况使用约束带和遵医嘱给慎静剂，防止患者拔尿管，每天更换尿袋，操作时严格执行无菌技术，预防尿路感染。

护士杨俊发言:遵医嘱按质按量补足液体，维持水电解质平衡。护士长谭天丽：我们来复习一下脑出血的相关知识。吴雪梅你来回答一下脑出血的概念。

吴雪梅发言： 脑出血是指脑实质内血管破裂出血。其主要因素是高血压和动脉硬化，还可由先天性脑动脉瘤、脑血管畸形、脑瘤、血液病、感染、药物及中毒等所致。80%以上的脑出血病人有高血压病史。脑出血发病多较突然，在活动中、情绪激动、体力过度或饮酒后突然发病病情进展迅速，严重时在数分钟或数小时内恶化，病人出现意识障碍，偏瘫，呕吐和大小便失禁等，并可有头痛和血压升高。

护士长谭天丽总结：大家回答得都比较好，我科开展了优质护理工作，请大家一定要加强与患者及家属沟通，做好晨间护理、基础护理及生活护理，尽自己的能力服务好患者，感谢大家的参与!