高级心肺复苏术与电复律（版）_心肺复苏术及电除颤
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第五节
胸外心脏按压
【概述】
通过正确的胸外按压方法促使血液在血管内流动，以维持重要脏器的功能。胸外按压产生血液循环的机制包括心泵机制和胸泵机制。
【适应证】
各种原因所引起的心搏骤停。
【禁忌证】
怀疑有胸部外伤尤其是肋骨骨折者。
【操作方法】
1．检查循环征象
在l0s内快速检查有无颈动脉搏动，并同时评估患者有无呼吸、咳嗽或活动，判断是否心搏骤停。
2．正确的手掌放置位置
用靠近患者腿部的手的示指和中指，找出患者靠近抢救者一侧的肋骨下缘；手指沿着肋骨下缘移向胸骨的底部（胸骨与剑突的连接处切迹，非剑突下方），并将示指和中指横放在胸骨下切迹上方；将另一只手的手掌根部置于示指上方即胸骨的下半部（胸骨下1/2处），而定位的第一只手则置于已放在胸骨下半部的另一只手的上方，因此两只手掌重叠平行。手掌根部的长轴应该放置在胸骨的长轴上。这样就可以保持对胸骨按压的主要力量，并减少肋骨骨折的机会。（简化技术：抢救者放置手掌在乳头连线的胸骨上。）
3．正确的胸部按压技术
手肘固定、手臂伸直、双肩在患者胸骨正上方，垂直向下用力按压，以髋关节为支点，用肩、臂部的力量向下按压。
4．按压的用力方式
按压应平稳、有规律地进行，不能间断；不能冲击式地猛压，下压及向上放松的时间应大致相等；垂直向下用力，不要前后左右摆动；手放松时应尽量放松，但手掌根部不应离开胸骨定位点。
5.按压的频率及按压深度
无论是单人还是双人抢救，其按压的频率均为每分钟100次以上，按压与通气的比例都是30：2；成人患者按压深度大于5cm。
6.胸外按压与人工呼吸的配合按压与通气的比例是30：2如果患者没有反应而且没有呼吸，在判断呼吸没有恢复、心搏骤停后即开始胸外按压30次（按压频率为每分钟100次以上），再给予2次人工呼吸（每次人工呼吸约5s，吹气时间约为2s，胸廓抬起大于1s），共做完5个按压及通气(30：2)的完整循环周期，或2分钟后再检查呼吸或循环征象。尽量减少中断胸外按压，做到不间断按压。
【注意事项】
1．患者仰卧于硬板床或地上，如为弹簧床，则应在患者背部垫一木板，木板长度及宽度应足够大，以确保按压的效果，但不可因寻找木板而延误开始按压的时间。
2．按压时除手掌根部贴在胸部外，手指不应贴在胸壁上，按压时手指更不能用力，以免造成肋骨或肋骨软骨交界处骨折。
3．按压定位必须准确无误，放松时手掌不要离开定位点。按压部位不准确或放松时手掌移位，易导致剑突、肋骨或肋骨软骨交界处骨折而引起肝破裂、气胸、血胸。
4．手掌在放松时如仍施加压力于胸部，则胸部不能充分松弛，血液难以回流，影响按压效果。
5．按压速度必须一直保持每分钟1 00次以上的频率，不能任意加快或减慢，因人工呼吸而停止按压导致每分钟的按压次数少于1 00次是正常的。而一旦患者已经气管插管建立了呼吸道之后，则机械通气时不需要停止按压，持续每分钟1 00次的按压频率。
6．本节所涉及的胸外心脏按压仅指徒手胸外心脏按压，借助各种装置和机械的胸外心脏按压技术和要求参阅本章的相关章节。
第六节
心脏电复律
一、电
除
颤
【概述】
电除颤是利用除颤仪释放的高压电流，短时间内经胸壁或直接经过心脏，使大部分或全部心肌细胞在瞬间同时除极，打断导致快速心律失常的折返机动或异位兴奋灶，从而使自律性最高的窦房结控制心脏搏动，达到重建实性心律的方法。
【适应证】
引起心搏骤停的严重心律失常，如室性心动过速、心室扑动、心室颤动等。
【禁忌证】
心电图示为一条直线（心搏停止）或心电机械分离。
【操作方法】
1．病人处于平卧位，最好是木板床或床上垫一木板。
2．两电极板必须涂上导电糊或垫一生理盐水纱布。
3．电极板的放置位置有两种，胸前左右法：一个电极置于右锁骨下方、胸骨右缘第2肋间处，电极板中心在右锁骨中线，另一电极置于乳头下方心尖处，两电极板相距应在lOcm以上。胸部前后法：一个电极置于前胸部胸骨左缘第4肋间，电极板中心在左锁骨中线处，另一电极置于背部左肩胛下区，电极板中心在左肩胛中线处。电极板作用于胸壁的压力应为1.lMPa。
4．成人、儿童、婴儿使用的电极板的直径分别为lOcm、8cm、4.5cm。
5．打开除颤仪的开关，选择非同步按钮，选择所需要的电击能量。心室颤动时，单向波除颤仪的电击能量一般为300J或360J，双向波除颤仪的电击能量一般为150J或200J。
6．按充电按钮进行充电，约数秒钟后除颤仪呜叫提示充电完毕，将两电极板按上述位置及力度放置好后，按放电按钮，可观察到病人身体的抽动及心电波形的突然剧烈变化，提示放电完毕。
【注意事项】
1．避免在钢丝床或潮湿地面上进行电击除颤。在电击除颤的同时，所有医护人员应避免接触病人及床边，以免电击时发生危险。
2．除颤病人应建立静脉通道和用药，鼻导管、面罩、机械通气给氧。
3．两个电极板之间的皮肤要保持干燥，不能因水和导电糊引起短路。
4．加强呼吸和循环监测，密切观察心电图的变化，并做相应处理。
5．电能量的选择要严格按心肺复苏指南的要求进行（其指南会根据研究进展进行调整）。目前心肺复苏指南的要求是低能量双向波电除颤。即采用200J-200J-200J连续三次电击。
6．在除颤前后要辅助药物治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡失调。
7．如果心室颤动波细小，应立即静脉注射肾上腺素，使细颤变为粗颤。然后再进行除颤。
【并发症】
1．局部皮肤灼伤
应尽量使电极板与皮肤接触良好，必须使导电糊在电极板上涂抹均匀，且压力要适当和均匀。
2．低血压
如电击后心律恢复为窦性心律，但血压持续低于80mmHg，应使用升压药物治疗。
3．心肌损伤
电击后持续S-T段改变和心肌酶升高，可采用心肌营养药物治疗。
4．心律失常
电除颤后如出现各种不同类型的心律失常，应按相应的要求进行处理。
5．急性肺水肿或心脏扩大
纠正措施为及早给予强心、利尿药物治疗。
6．呼吸抑制
给予呼吸兴奋剂及机械通气。
7．栓塞
栓塞一旦发生，应给予积极溶栓和抗凝治疗。
二、自动体外除颤
由于心搏骤停发生的突然性和随机性，因而对除颤仪提出了更高的要求，诸如：仪器要小型轻便，便于较长距离携带和使用；仪器应使用简单方便，即使是非医务工作者也懂得如何操作；能对病人的心电图进行判断分析，进而指示操作者如何进行下一步的操作。
正是由于上述原因，现在已经推广应用自动体外除颤仪(automated externaldefibrillator，AED)，美国在部分机场和大的购物中心均在醒目处悬挂了AED，已取得了初步的成效，使不少患者获得了急救。
【适应证】
在医院内或医院外突然发生倒地不起的意识丧失且没有呼吸心跳的病人，可初步判断为呼吸心搏骤停。
【禁忌证】
突然发生倒地不起的病人但仍有意识者，呼吸心跳仍存的患者。
【操作方法】
1．将AED一次性使用的除颤电极板贴在患者胸部的相应位置（只能用胸前左右法放置电极板），并将电极板连到仪器上。
2．打开AED的电源开关。
3．按黄色的分析按钮，仪器会提示正在分析，并告知分析结果，如建议电击，要求大家离开病人身体；或提示不应电击的指令。
4．如AED提示建议电击，立即按下红色的电击按钮，给予1次电击。对持续室颤的患者，可进行连续3次电击。
5．如果患者仍无脉搏，可CPR 1min，再按下黄色的分析按钮，如提示电击，再连续3次电击。
【注意事项】
1．电极板的放置位置必须严格按照电极板所提示的位置放置。
2．因AED上有屏幕显示心电图波形，可同时自行进行判断和分析处理。
3．一次性电极板使用完毕后要及时更换，严禁反复使用。
第七节
现场心肺复苏
【概述】
现场心肺复苏的核心包括人工呼吸、胸外按压和早期电击除颤，如基础生命支持流程图（图1-5）所描述。2005年指南不仅强调早期除颤的重要性，同时也强调
了早期高质量CPR尤其是紧密整合除颤和CPR的重要性。2010年指南强调先进行胸外按压，保证循环
【适应证】
所有现场发生的心搏骤停和（或）呼吸骤停者。
【操作方法】
1．检查患者的反应
急救人员确定急救场所的安全性后，应该立刻检查患者的反应性。可轻拍患者的肩膀并问：“你还好吗？”明确患者的反应性。
2．启动急诊医疗服务体系
(1)当单个急救人员发现患者没有活动或对刺激没有反应，应该拨打急救电 话启动急诊医疗服务体系，可能的话，取得自动体外除颤器(AED)，然后立刻回到
患者身边进行CPR(胸外按压和人工呼吸)，需要时进行除颤。
(2)两个或以上的急救人员在场时，一个急救人员应该立刻进行CPR，而另外
一个急救人员启动急诊医疗服务体系并取得AED。
3．开放呼吸道和检查呼吸
(1)患者的体位：准备CPR时，放置患者仰卧位平躺于坚实平面上。
(2)开放气道：如果患者没有明显的头部或颈部受伤，使用仰头抬颏法；当怀疑
患者有颈椎受伤时，使用托颌法，避免牵拉头部。
(3)检查呼吸：在开放呼吸道后，用耳贴近患者口鼻，同时注视患者胸部及上腹
部，看患者胸部及上腹部有无呼吸引起的起伏；听患者口鼻有无出气声；感觉面颊
部有无患者呼出气体的吹拂感，借以判断患者有无呼吸，历时不能超过lOs。
4．人工呼吸
(1)不管是口对口人工呼吸、气囊面罩辅助呼吸，还是建立人工呼吸道后的辅
助呼吸，急救者每次人工通气时应持续Is，并且应该产生明显的胸廓起伏。理想的潮气量为500～600ml(6～7ml/kg)。
(2)在人工呼吸道建立前的人工呼吸，呼吸频率为10～12次/min，胸外按压和人工通气的比率为30：2；在建立人工呼吸道后呼吸频率为每分钟8～10次，胸外按压保持在大约每分钟1 00次水平，这时候不要求胸外按压和人工呼吸同步进行。
(3)对于还有自主循环（可触摸到脉搏）的患者，人工呼吸保持在每分钟1 0～1 2次，也就是每5～6s给予一次人工呼吸。
5．检查脉搏
由于检查脉搏的特异性和灵敏性低，如果在l0s内急救人员不能明确触摸到脉搏，应立即开始胸外按压。
6．胸外按压
见本章第五节。
7．电击除颠
见本章第六节。
基础生命支持流程见图1-5。
【注意事项】
1．高质量的胸外按压应该是用力按压、快速按压，并保证按压间期胸廓充分回弹。尽量减少因分析心律、检查脉搏和进行其他治疗措施引起的胸外按压中断，在给予干预措施诸如气管插管、除颤时候，中断胸外按压的时间不应超过lOso
2．急救人员可判断心搏骤停最可能的原发病因决定急救的程序。当可能的病因是心源性时，应该立刻拨打急救电话，取得AED，然后立刻回到患者身边进行CPR和使用AED;当单个急救人员急救溺水或其他可能窒息引起的紧急事件时，应该先进行5轮的CPR(大约2min)，然后再离开患者去拨打电话启动急诊医疗服务体系。
3．需要注意的是，心搏骤停的早期叹息样呼吸（濒死呼吸）不是有效的呼吸。当没有发现呼吸，或仅有叹息样呼吸时，先给予2次的人工通气。
4．CPR过程中，急救人员应该避免过度通气（包括潮气量和呼吸频率）o过度通气不仅没必要，而且由于增加胸腔内压，减少静脉回心血量，从而减少心输出量，导致生存率下降。
5．避免急速、太大潮气量的人工呼吸，以免引起胃胀气导致膈肌上抬引起肺顺应性下降。
