禽(鸡、鸭、鹅、)(病)紧急流行病学调查表_流行病学的问卷调查表

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禽（鸡、鸭、鹅、）（病）紧急流行病学调查表

说明：1.本表由县级动物疫病预防控制机构在接到疫情报告后，开展流行病学调查时填写。

2.本表述及的单元（流行病学单元）是指处在同一环境、感染某种病原可能性相同的一群动物。如处在同一个圈舍内的动物，或某个村内饲养的所有易感动物，均可称其为一个流行病学单元。

序号：填表日期：年月日

一、基础信息

二、现况调查

注：①家禽种类：同一单元存栏多种家禽的，分行填写； ②存栏数：是指发病前的存栏数；

③发病数：是指出现该病临床症状或实验室检测为阳性的动物数。

5．疫点所在地及周边地理特征

请在县级行政区域图上标出疫点所在地位置；注明周边地理环境特点，如靠近山

三、疫病可能来源调查（追溯）

四、疫病可能扩散传播范围调查（追踪）

填表人姓名：联系电话：

填表单位（签章）:省级动物疫病预防控制机构复核（签章）