呼吸科病例摘要_呼吸科病例

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内 科 大 会 诊

2005-3-3

病例摘要

呼吸科

曲××，男，27岁

入院日期：2005年2月5日

住院号:136350

病

史

主诉：咳嗽、咳黄痰伴发热10天，呼吸困难1天。

现病史： 10天前出现发热，体温最高达38.6℃，无寒战，伴咳嗽，咳棕黄色痰、粘稠，无臭味，无咯血及痰中带血，于外院静点“青霉素、先锋、阿齐霉素”等治疗，上述症状无明显好转，入院前1天，出现呼吸困难，为明确诊治来我院。病来无咯血，无喘息，发热时伴大汗，无恶心呕吐，无尿痛，无腹痛、腹泻，二便正常，饮食、睡眠欠佳，体重下降约10斤。

既往史：否认肝炎、结核病史，无手术、外伤史，否认糖尿病、高血压病、冠心病史，否认食物、药物过敏史。发病前20余天有双足背破溃化脓史，当时无发热，无全身不适。

个人史：生于瓦房店，无外地久居史。曾从事气焊工作，无防护。吸烟10年，无嗜酒史，已婚，爱人体健，无献血史和输血史，无吸毒史。

家族史：否认遗传病。

体格检查

T 37.7℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 120/80mmHg 发育正常，营养中等，神清，精神差，步入病房，问答合理，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染、出血点及瘀斑，浅表淋巴结未及肿大，头颅无畸形，结膜无苍白，巩膜无黄染，双瞳孔等大正圆，0光敏，口唇无发绀，咽充血, 扁桃体I大;颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称，双肺触觉语颤对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿罗音，心前区无隆起，心界不大，心率80次/分，律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，肠鸣音4次/分，脊柱呈生理弯曲，肛门、外生殖器未查，双下肢无浮肿，双巴氏征未引出。

辅助检查

X线（05-2-06）（外院）：双肺纹理增强，双肺散在片状，斑片状模糊高密度影。提示双肺炎。

（05-2-13）：右肺中上野见大片絮状阴影，左肺透过度下降，见大片絮状阴影，余未见异常。

提示双肺肺炎。

（05-2-16）：双肺可见片状模糊影。提示双肺炎。痰液检查：涂片（05-2-05）：查到革兰阳性球菌（入院当天）。

(05-2-12)：查到革兰阳性球菌，阴性球菌，阴性杆菌。（05-2-15）：未查到细菌。（05-2-16）：未查到霉菌。（05-2-06），(05-2-12)，(05-2-15)：未见到结核杆菌。细菌培养（05-2-06）：白色念珠菌生长10%。

脱落细胞(05-2-06)，(05-2-16)：找到较多中性粒细胞及上皮细胞，未见肿瘤细胞。

血培养(05-2-13)，(05-2-16)，(05-2-21)：未有细菌生长。骨髓穿刺(05-2-17)：极度增生，未见特殊异常细胞浸润增殖及血液寄生虫，但有严重感染中毒病理改变。骨髓培养（05-2-25）：未有细菌生长 纤支镜检查（05-2-16）：各支气管开口通畅，右主支气管和右中间支气管壁分别可见0.5×0.5溃疡灶，表面可见白色物附着物。

刷检物涂片：未查到霉菌，未查到抗酸杆菌。

刷检物脱落细胞：找到较少核增大，核有畸形细胞及大量中性粒细胞。肺泡灌洗液涂片：未查到细菌及结核杆菌。肺泡灌洗液培养：铜绿假单胞菌生长10%。

肺泡灌洗液脱落细胞：找到较多体积增大，核增大，核仁清楚的细胞，大量中性粒细胞。支气管内附着物病理诊断：大量真菌菌落以曲菌为主，另见少量纤毛柱状上皮伴鳞化。

CT引导下肺活检（05-2-18）：

穿刺物涂片：未查到细菌、真菌、结核杆菌。

穿刺物脱落细胞：找到少数核异质细胞，找到少数霉菌。

穿刺物病理：穿刺物为肺组织，肺泡结构存在炎性改变，肺泡壁增厚（肺泡上皮增生），肺泡腔内见纤维素样渗出物，其中散在脱落的肺泡上皮细胞，单核淋巴细胞极少量的中性粒细胞．局部肺组织破坏，可见出血及小脓肿形成，肺间质中可见纤维组织增生，PAS染色阴性，未见真菌感染。

血常规（05-2-05）：WBC 28.37×109 /L，N 96.9%，L 1.2%，M 1.7；HB 146 g/L；PLT357×109 /L。（05-2-15）：WBC 29.94×109 /L，N 90 %，L 6%，M 4%；HB 149 g/L；PLT314×109 /L。抗军团菌抗体(05-2-14)：阴性

浓缩血涂片(05-2-16)：未找到恶性组织细胞，见到大量中性粒细胞，提示重度感染。ALP积分(05-2-16)：100%，362分。凝血常规（05-2-17）：正常

便培养(05-2-15)：霉菌生长100% 便常规(05-2-14)：正常 尿常规（05-2-05）：正常

(05-2-12)：PRO +2，WBC 8～10个/HP 血气分析（05-2-05）：PH 7.449，PaCO2 30.5mmHg，PaO2 75.8mmHg(05-2-06)： PH 7.463，PaCO2 30.4 mmHg，PaO2 68.9mmHg(05-2-07)： PH 7.445，PaCO2 31.2mmHg，PaO2 56.9mmHg(05-2-09)： PH 7.474，PaCO229.0mmHg，PaO259.6mmHg(05-2-19 01:50)：PH 7.342，PaCO2 40.3mmHg，PaO2 54.5mmHg(05-2-19 13:47)：PH 7.177，PaCO2 63.7mmHg，PaO2 72.4mmHg(05-2-19 15:42)：PH7.201，PaCO262.7mmHg，PaO255.9mmHg(05-2-19 22:24)：PH 7.227，PaCO2 68.8mmHg，PaO2 68.6mmHg，HCO3-27.9mol/L，BE –1.5mmol/L，(05-2-20 14:15)：PH 7.226，PaCO269.2mmHg，PaO287.3mmHg，HCO3-28.1mol/L，BE –1.4mmol/L，血沉（05-2-05）：44mm/h PPD(05-2-09)：阴性 肾功（05-2-05），(05-2-12)，(05-2-18)：正常 肝功（05-2-06）：GPT 1327.2 IU/L，AST 1336.1 IU/L，LDH 1875.1 IU/L，TB 38.2umol/L，DB 12.8umol/L，IB 25.4umol/L

(05-2-12)： GPT 134.69 IU/L，AST 75.9 IU/L，LDH 558.5 IU/L，TB 21.9umol/L，DB 8.9 mol/L，IB 13mol/L

(05-2-18)：正常 心电图（05-2-06）：窦速，心率127次/分。

（05-2-15）：窦性心动过速，心率118次/分。

心脏超声（05-2-12）：心包积液，LVEF60%，收缩功能良好，各瓣膜未见赘生物。肝胆胰脾超声（05-2-06）、（05-2-12）：未见异常。电解质（05-2-05）：正常

(05-2-15)：Na+ 128mmol/L

(05-2-18)：Na+ 134.8mmol/L，K+ 3.43mmol/L

(05-2-19)：Na+ 133.8mmol/L

（05-2-19 22:50）：正常