施工阶段安全自检评定报告(每阶段报安监站)_施工质量自检评定报告

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注册监督号：

建设工程施工阶段安全自检评定报告

（施工阶段用表）

形象进度

工程名称

施工单位（公章）

说明

1、使用钢笔、墨笔或用计算机打印，填写清楚。

2、本表一式肆份，一份验收时交监理（建设）单位，一份留存，一份存入工程安全监督档案。

3、本表由施工单位填写。

4、本表由施工单位在基础、主体及装饰装修阶段（脚手架拆除前），对应工作量完成比例达到安全监督工作交底中规定情况时，分别提交一份开发区质量安全监督站存档。

5、本表参照《建筑工程安全生产监督管理条例》及《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等有关文件编制。

续表