授权转账声明书_代转账声明书

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授权转账声明书

X X X有限公司：

本人，身份证号码

兹有我单位（）出资为本人向贵司投保的保险，保单号码。

本人于年 月日因 入医院就诊，此次事故的医疗费用已由我单位先行垫付。经本人与我单位协商一致，现特向贵公司申请，本次保险事故的理赔申请委托我单位统一办理，与本次事故相关的可领取的理赔款（理赔申请书中申请的项目）委托我单位领取。

本人申明：授权将上述理赔款转入如下账户 开户行： 开户名： 账号：

特此声明，请予以办理。

授权人、被授权人声明：

1、本授权书为授权人本人签字；

2、若因虚假授权导致授权人向贵公司主张权利的，被授权人将已领取的理赔款全额返还；因本授权产生的任何法律纠纷均与贵司无关。

授权人签字： 被授权人（签章）：

日期： 日期：