报告书写规范_规范汉字书写报告

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放射科诊断报告书写规范

（一）基本要求

1、认真细致地观察，全面系统地描述；

2、文字通顺，重点突出，逻辑性强；

3、一般资料（病案号、X/CT/MRI线号、姓名、性别、年龄、申请科室等）要查对无误；

5、诊断意见要明确，回答临床医师提出的问题；

6、签名笔迹清晰。

（二）报告书写的基本格式

1、病变描述要真实地反映观察过程，重点描述异常发现。对异常征象应描述其部位、大小、形态、密度、边缘、数目及其对邻近组织器官的关系或正常组织的移行带等。亦应描述有鉴别意义的阴性所见。所见的描述应尽量使用医学用语。

2、报告的结论：

（1）正常或未见异常。

（2）有异常者应指明病变的部位、范围、病理基础、病变的性质和可能的致病原因。

（3）提出进一步检查的建议。

（4）对有两个或两个以上的诊断可能性应提出以哪一个可能性大。

3、复诊报告：(1)一般项目同上所述。

（2）诊断明确者，对照旧片指明病变演变的情况。判定疗效。（3）诊断不明确者，通过随诊观察，可提出诊断，应论述新提出诊断的依据。