病历整改通知_病历整改通知书

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XXXX医院

关于病历书写复制粘贴问题整改意见的通知

各科室：

在医务科常规病历书写检查中，以及患者投诉和反馈信息发现，临床医生复制粘贴现像普遍，经常发生患者基本信息没有更改、诊断信息没有更改、体格检查没有更改的情况，导致多起病历书写低级错误。为了规范医疗文书书写，保障医疗安全，结合我院病历书写管理实际和临床反馈意见，对临床电子病历复制提出如下整改意见：

一、病历模板由信息科生成，各科室专科病历模板和知情同意书模板提交信息科完善并进行系统统护。信息科负责全院病历模板字体字号、行距等格式统一，排版统一。

二、因技术和版本原因，目前HIS系统只能限制系统内的非本人病历信息复制，对科室自制的病历内容模板无法限制，故要求，科室确需这样的模板信息，要求如下：

1、字体字号行距等格式与HIS系统的格式必须完全一致；

2、具体内容不得出现姓名、身份、性别、住址等一般信息；

3、由科主任统一审核；

三、终末病历出现患者姓名错误、性别错误、年龄错误、家庭住址错误、联系人错误、诊断错误、部位错误、专科检查辅助检查原则性错误（男性出现子宫、女性出院前列腺）等，一律按照违反核心制度处理。即：医务科检查发现，无不良后果，并及时整改的，罚款500元。如造成患者投诉的，罚款1000元。如有其他后果，另行计算。

请各科室负责人积极落实，配合做好此项工作。