忙着并快乐着[推荐]_忙并快乐着作文800字

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忙着并快乐着――体外循环与心脏外科共同成长

体外循环―现代医学及生物医学工程技术进步的产物，一方面使心脏外科医生可以在人工心肺的支持下完成心脏病变或畸形的纠治；另一方面为病人严重心肺功能不全的治疗和恢复提供了新的希望。体外循环的诞生和发展与心脏外科密不可分。从心脏外科的角度而言，良好的体外循环取决于我们灌注师能做什么和做了什么？在近二十年的体外循环医生生涯中，“忙着并快乐着”一直是我的座佑铭。一方面，它鼓励着我的学习和工作――体外循环需要持之以恒的学习和一丝不苟的工作；另一方面，更让我努力去体会和发掘工作中的快乐元素。在我国开展体外循环心脏手术五十周年之际，回顾自己还不算长期的体外循环工作历程，感觉对以下几个方面的认识让我可以坚守“忙着并快乐着”这一信念，让我感觉到体外循环与心脏外科共同成长。

一.体外循环重要性的认识

在心脏直视手术开展的早期，医生直接参与体外循环管理。第一例成功体外循环手术的灌注师Mary Gibbon是医学博士(MD,PhD)；2002年在波士顿麻省总医院学习时，其体外循环记录单上仍有“perfusion doctor”这一栏。尽管目前欧美国家从事体外循环操作的主要为技术人员，但体外循环仍是在麻醉医生及外科医生的指导下工作。我国开展心脏直视手术的早期，体外循环工作也无一例外由医生直接管理。目前我国体外循环工作从业人员中，医生仍占55%。无论关于医生从事专职体外循环工作的必要性讨论结果如何，体外循环需要医生参与。体外循环不仅帮助外科医生完成心脏手术，其过程本身也关系到病人的生命。如果说心脏手术时麻醉师是通过麻醉（呼吸）机和使用药物帮助病人维持生命体征稳定；那么体外循环更是通过人工心肺维持病人的生命。对体外循环过程中病人出现的变化也需要使用不同的药物进行相应的处理，更何况体外循环作为最具损伤性的辅助治疗措施，其本身可能导致病人出现多方面的损伤。体外循环各种参数的控制需要操作者对病人的病理生理状态有充分的认识，体外循环决不是简单的“机器”。我个人并不否定有医学背景的其他人员可以参与体外循环工作，但坚信医生直接管理体外循环可及时发现和处理体外循环过程中出现的病人的异常，医生直接管理体外循环的唯一缺点是太过“奢侈”。专职体外循环医生应该是病人的福音，也是心脏外科医生的福音。

心脏手术的成功有赖于安全的体外循环；而另一方面心脏外科的需要也是体外循环的工作目标。在长期的工作中，我感到心脏外科医生或心脏手术病人的要求依次包括以下环节：顺得完成手术、病人可以出手术室、术后病人清醒、病人可尽快转出ICU和出院、少花钱。而以上方面体外循环均可以也应该有所作为。灌注师需要对每一例手术有个体化概念，包括体外循环相关物品和药品的准备、体外相关设置、病人的升降温、灌注流量的选择及心肌保护的特殊性等方面，为保证手术的顺利和安全，术前及术中灌注师需要与外科医生进行必要的沟通。为了病人可以安返ICU，除外科手术的成功外，体外循环过程中安全的心肌保护和避免严重肺组织损伤是关键性因素之一。此外，体外循环心肺支持是重症病人安返ICU的重要保障措施，她可以让心脏外科医生最大限度地免受病人死在手术台上的尴尬。术后病人不能清醒是外科医生及病人亲属的恶梦，避免因体外循环因素导致的中枢神经系统并发症是对体外循环最基本和最重要的要求，灌注师需要保证体外循环期间脑组织相对足够的供血和供氧，并避免各种引起血管栓塞的因素。特别是对老年及术前有中枢神经系统损伤的病人和需要停循环的病人。减少体外循环相关并发症是病人可尽快转出ICU和尽快出院的重要保证之一，体外循环过程中保证组织的血流灌注和尽可能减轻生命重要器官损伤是减少术后并发症的积极手段。由于病人的经济原因，灌注师有责任和外科医生一道，通过细致的工作以弥补只能在有限的条件下进行的手术及体外循环。值得注意的是，在现实工作中体外循环可能成为病人渡过以上各个环节的障碍，等待着灌注师和心脏外科医生共同去克服。

虽然，对待心脏外科，灌注师需要有服务意识；但对待病人，灌注师则更需要有主人翁的精神，用心去灌注每一个病人，因为体外循环本身关系到病人的生命，体外循环需要灌注师的奉献。

二.用心去灌注病人

做一件事和做好一件事可能是质的差异；用心去做一件事，将这件事做好的可能性一定大于不用心去做；用心，甚至可以在一定程度上弥补技术水平的不足；用心，会让我们学习到更多、进步得更快。

随着心脏手术的日益增多，特别是在一些手术量很多的心脏中心，体外循环工作已接近于工业生产的“流水线”状态。手术量的增加让灌注师对体外循环技术更加熟练，但同时容易导致灌注师在工作中出现麻痹状态。这种麻痹状态可能导致病人的损伤，甚至危及病人的生命。体外循环职业特点要求灌注师不允许出现哪怕是瞬间的麻痹，这就要求灌注师在体外循环前了解病人的状态并做出相应的计划和准备，并根据术中可能随时改变的病人及体外循环的状况进行即时的调整。这一切都需要灌注师用心去对待。

灌注师是一个高风险的职业。在刚开始从事这个专业工作时，和许多灌注师一样，曾多次在体外循环意外的恶梦中惊醒。在实际工作过程中也无法避免遇见各种意外，特别是有些意外是以病人的生命为代价。体外循环意外是病人的灾难，同时也是灌注师的恶梦。

尽管我们做了千千万万台手术，但每一个病人都是我们的唯一。灌注师需要用心去灌注病人，灌注师本身首先更需要具有足够的自信心。这种自信心来自于自自身专业技术水平和实际工作能力。

用心去灌注病人，灌注师不仅仅是简单地通过人工心肺为病人提供动脉血供；更不是去应付外科医生和早点撤机回家。体外循环需要以为病人为主体，以围手术期病人的安全为目标。体外循环期间容量管理不仅要考虑体外循环的安全，还需要关注对病人围手术期的影响，包括预充和术中追加液体的量和质、超滤量的控制及利尿药物的使用等。血压是外科医生在体外循环过程中最关注的指标之一，而更值得体外循环关注的是组织灌注。尽管生理状态下血压直接反映了组织的灌注状态，但目前体外循环技术及方法的特点在某种程度上削弱了这种血压与组织灌注的关系，特别是在体外循环开始及降温阶段常表现为低血压过程；在复温时期血压呈上升表现。如果灌注师为了让外科医生看到一个理想的血压，仅采取简单的收缩或扩张血管的方法，过多的药物干预可能导致组织的灌注不良、体外循环后病人血管舒缩功能紊乱及对药物的反应性降低。特别是体外循环过程中依靠血管收缩药物保持显示屏上“理想”的血压无异于粉饰太平。对体外循环后期的血压上升，与使用血管扩张药物相比，在氧合器供气中加入吸入麻醉药物七氟烷是一种有效、可操作性良好及副作用少的方法。体外循环的目的是组织灌注，衡量组织灌注状态的指标主要包括动静脉血气分析、连续静脉血氧饱和度及血液乳酸浓度等。当然，体外循环过程中血压决不是一个可以被忽视的参数。盲目接受低血压可能让灌注师忽略去分析低血压的原因，如氧合器或其他旁路未关闭、动脉插管位置不妥或病人对药物的过敏反应等。高血压也可能导致组织的灌注不良，特别是因为血压过高而降低灌注流量时。体外循环的因素、麻醉的因素和病人的因素均可导致血压的改变。在血压出现异常波动时，灌注师首先要做的是分析其原因，必要时与麻醉及外科医生交流，此后才进行相应的处理。此外，对体外循环过程中血液稀释、血流降/升温与安全灌注流量、停循环脑保护措施、血气管理、电解质和酸碱平衡等众多方面参数的控制同样直接影响术后病人的复苏，需要灌注师在手术过程中密切关注。

值得灌注师用心的还有体外循环向自身循环的过渡。在此过程中，可一定程度上检验外科手术的效果；但对常规心脏手术，通常更为直接的是反映了心脏手术后心脏功能的恢复情况。灌注师需要根据心脏功能的恢复状况，判断辅助循环是否充分；此外，在降低体外循环流量过程中，密切观察病人循环及呼吸功能，并将体外循环的相关信息及时反馈给麻醉师，尽可能避免一次性使用血管活性药物，以便病人可以顺利过渡到自身呼吸和循环。

用心去灌注病人，其中重要的目的是避免体外循环意外。由于体外循环存在大量的人工装置和机械电子设备，装置或设备的功能异常可能导致病人致命性损伤。由于体外循环的特点，即体外循环意外发生的必然性和意外可出现在体外循环的任何时刻及任何环节，以及体外循环意外在多数情况下的可控性，灌注师需要树立高度的风险意识，通过各环节细致的准备和观察，尽可能避免出现意外，及时发现意外的征象和正确地处理各种意外。

从体外循环准备开始，特别是当病人循环系统与体外循环相连后，直到体外循环结束，甚至病人转出手术室之前，都需要灌注师有高度的工作责任感。特别是在体外循环启动后，灌注师需要将全部精力集中在体外循环及病人身上，不间断地观察和分析各种相关参数并进行及时处理。体外循环决不是一件可以开小差的工作。

三.信任的工作关系

体外循环应现代心脏外科的出现而生。作为心脏手术不可分割的部分，体外循环不仅影响外科医生顺利完成心脏病变或畸形的纠治；更因大量人工装置及设备的使用，对病人术中及术后都将产生多方面的不良影响。成功的体外循环是心脏手术成功的重要基础之一。体外循环与心外科有密不可分的关系，心脏外科需要可以信任的灌注师。1953年5月6日 Dr Jack Gibbon首次在体外循环下成功施行ASD修补手术，此例手术的灌注师Mary Gibbon正是Dr Gibbon的研究助手和妻子。在我国开展体外循环心脏手术之初，以胡小琴教授为代表的老一辈学者为我国体外循环专业的发展奠定了良好的基础，并以他们严谨和勤恳的工作作风和卓越的工作成就建立了与心脏外科紧密的合作关系。

“Rome was not built a day”。由于心脏手术病人及体外循环的特点，要建立和维持让心外科信任的关系是一项长期的工程。

灌注师是一个高风险的职业。在实际工作过程中也无法避免遇见各种意外，特别是有些意外可能是以病人的生命为代价。避免或减少体外循环意外，以及出现意外情况时及时和正确的处理，是考验灌注师业务水平的重要指标，同时也是外科医生对灌注师形成信任感的重要因素。灌注师需要具备高度的风险意识，时刻牢记，任何时候、任何环节都可能出现意外。这也就要求灌注师在从体外循环准备到术中管理的各个环节都要小心谨慎，特别是有时难免是在疲劳工作的状态下。此外，平时需要多动脑筋，多想想发生某种意外时我们将怎样应对，更要善于从别人的经验教训中学习和总结处理各种意外的方法。具备体外循环各种意外的认识和处理能力，是外科医生对一个灌注师建立信心的重要保证。否则，千辛万苦在日常工作中建立的信心可能会被一次不应该出现或处理不当的意外所摧毁。

外科医生需要帮助，细致的体外循环管理可为外科手术对病人的处理提供更多的信息。近期，一例干下型室缺的病人，手术过程中左房引流回血较多，特别是在含血心肌保护液灌注时，且在含血心肌保护液灌注结束前，即提示外科医生切开右房，发现有卵园孔未闭；另一例主动脉瓣置换术病人，心内操作结束心脏复跳后，在将左室引流退回左房时，发现引流管内有暗红的物体，将该段血液引流至体外循环外，发现是血栓（术前心脏超声检查并未有任何相关提示），即重新升主动脉阻断和心脏停搏，切开左房取出约50克的血栓，术后病人无中枢神经并发症。外科医生在手术中注意力高度集中在心脏操作上，作为手术组的一员，我们如果能够通过细致的观察和对相关信息的分析，帮助外科医生将手术做得更好，将极大地增强外科医生对灌注师的信任感。

这种信任的工作关系除与灌注师长期细致的工作有关外，也与外科医生的工作态度及自身素质密切相关。与外科医生建立共识，并根据相关理论和技术的进步不断完善这种共识，是减少因不同观点导致分歧及影响彼此信任的重要方法。

另外，体外循环也是心外科医生的重要“退路”。在术后病人预后不良，又要向病人家属有一个可以接受的交待时，体外循环可能首当其冲成为病情恶化的“元凶”。尽管有时并非灌注师工作的失误，但作为幕后“英雄”，灌注师应该承担，因为心外科已经为体外循环承担了很多。希望体外循环能做好幕后英雄，但同时更希望：如果的确是体外循环的原因，外科医生可以帮助我们发现问题，以避免同类失误的再现；如果不能明确是体外循环的原因，可以有一个大家在一起客观总结的机会，以便心脏手术整体水平的提高并巩固彼此间信任的关系。

四.更新观念，致力于专业的发展

体外循环经半个多世纪的发展，在人工材料的生物相容性、人工装置的性能、人工心肺机的精密度及体外循环的控制等方面均有很大进步。由于体外循环需仍要使用大量的人工装置，血液与其非生物表面接触难以避免通过血液成分激活而导致全身性炎性反应和组织器官损伤，体外循环难以提供生理性血流等因素，体外循环仍被认为是目前最具损伤的辅助治疗方法。

随着心脏外科的发展，重症病人和低体重小儿病人越来越多，对体外循环的要求也不断升高。为减少体外循环相关并发症和降低手术死亡率，进一步减少体外循环导致的组织损伤，即开发尽可能接近生理状态的体外循环，是体外循环的发展的主题。由于受人工材料和血泵性能的限制，以及基础医学对机体，特别是体外循环心脏手术病人的病理生理过程仍存在许多未解之谜，体外循环的生理化进程发展缓慢。另一方面，尽管目前相关基础及一些临床研究提供了众多方法帮助减少体外循环相关损伤，但因实际效果并不确定而未被临床广泛接受。体外循环需要进行多中心、大样本、随机对照分组研究对一些新技术新方法进行科学评价，以避免不同形式的过度医疗或造成病人额外损伤。在现有条件下，为了给病人提供尽可能接近生理的体外循环，灌注师需要通过术中尽可能全面的监测方法，及时纠正机体内环境的紊乱和维持足够的氧合血供。减轻体外循环相关损伤的相关研究，不仅关系到病人的手术预后的改善，同时也可影响到心脏外科的竞争力，是包括体外循环在内的心脏外科领域研究的重要和长期课题。

体外循环是一门跨学科技术，人工心肺支持挑战了传统死亡的概念。随着体外循环的发展，可快速建立和长时间工作的体外循环装置渐趋成熟。体外循环不仅可利用于心脏直视手术中，还可使用于心脏手术后严重心肺功能不全的循环/呼吸辅助；体外循环可用于短时间内可恢复的心、肺严重疾病的支持或抢救、心脏或肺移植的桥梁，为原发心肺疾病的诊断和治疗争取宝贵的时间；体外循环还可应用于肿瘤的热疗、肝移植手术及无心跳供体的灌注等方面。随着相关技术的进步，体外循环有着越来越广泛的应用前景。发展机遇的降临同时必将给体外循环带来了越来越多的挑战，对体外循环支持下病人的管理、病人临床及实验室检查结果的评价及与体外循环的关系、临床经验的总结及相关研究等方面都将成为体外循环医生的工作。对体外循环专业而言，灌注师迫切需要自身素质的提升，以把握各种发展机遇。机遇不仅可以使体外循环有更大的发展空间，更好地服务于病人；同时也可以让从事体外循环的医务人员更好地实现自身的价值。

专业的发展除有赖于相关科学技术的进步和新技术的开展外，同时还需要在现有条件下完善体外循环临床工作机制。由于我国目前不同地区或不同医院经济及学术发展的不平衡，心脏手术及体外循环的状况存在较大差异。即使在年手术量超过千例的心脏中心，很多单位也缺乏完善的体外循环工作常规，这也是我们与西方发达国家的重大差距。要将体外循环的临床工作步入正轨，减少工作中的差错或事故，体外循环需要建立和完善相关的临床工作机制，包括与心外科及麻醉科建立体外循环相关的共识、体外循环操作常规、术中体外循环参数的评价、术前讨论及术后回顾机制等方面。作为灌注师必须时刻牢记：心脏外科是体外循环的立足之本，帮助心外科医生顺利完成手术及尽可能减轻心脏手术时体外循环相关损伤，是体外循环专业发展最重要的基础。

五.享受灌注师的职业

1986年大学毕业后一直希望自己成为一位外科医生。但和很多人一样，理想与现实总是存在距离。毕业后在高校从事教学及科研工作的四年多时间里，我几乎找不到医生的感觉，或者说找不到自己的目标。1991年初调入广东省心血管病研究所，本想有机会实现自己的愿望，但命运让我感觉到仍有一步之遥。当时我可以选择麻醉专业，但我选择了体外循环，我感觉到她离外科更近（体外循环属心外科的一个部门）。在从事体外循环专业工作中，由于临床工作较为单纯、许多的资料可能总结、大量的新技术新方法的出现、脏器保护等方面存在大量值得深入研究的领域，特别是在体外循环技术力量仍相对较单薄的前提下，体外循环有大量的工作可以做。我感到与心外科专业相比，体外循环是一个应该“早熟”的专业。通过认真和努力，灌注师可以有更长的职业生命。

由于历史及现实的原因，从事体外循环工作的人员除专职的体外循环医生外，还包括来自心外科和麻醉科的医生、护士、技术人员等。人员的参差不齐和总人数较少，加上欧美国家灌注师并不是医生，体外循环工作性质、工作范围及待遇的定位在不同的单位差异较大。这种差异可能导致体外循环有时难免出现尴尬状态，这种状态对我国从事体外循环的医生形成了一种无形的压力，有时甚至让我们感觉到丧失了自我的茫然。2002年在波士顿麻省总医院及儿童医院学习的半年时间里，给我留下深刻印象的是：虽然体外循环由灌注师操作，但其对病人的处理及责任却是由心外科医生和麻醉医生来承担；尽管医生非常重视灌注师的工作，但在体外循环控制及各种相关处理方面与医生，特别是病人的要求之间存在明显的“时间差”，甚至存在处理上的“盲区”。长期的临床工作我深感体外循环对手术及病人的重要性；深感医生从事体外循环工作绝对不是一种浪费，更不需要为此感到焦虑。不仅仅是因为世界上第一个灌注师也是MD,PhD，而是因为我们不仅确确实实地承担了一个医生的工作及责任，还承担了从体外循环到脏器保护等领域的相关研究。相反，如果灌注师只能操作人工心肺机，只能根据外科或麻醉医生的医嘱对病人进行局部的处理，而外科及麻醉医生又只能是在“业余时间”顾及体外循环，我个人认为是医学对生命的漠视。就我国体外循环专业而言，对从事灌注师职业人员的取向仍有赖于专业的发展、灌注师的工作能力及医院管理者的态度。我深感这种承前启后的责任，同时也希望通过我们的努力为我国心脏外科及体外循环专业的发展带来更多生机。尽管我个人仍有时感到没有从事外科工作是自己一辈子的遗憾，但同时也感到“上帝关上了门，又在别处开了窗”；在体外循环的工作过程中难免会遇到不同的挫折和感到沮丧，但偶尔的挫折和沮丧似乎更让我珍惜平凡的每天及每个机遇。我享受体外循环工作给我带来的快乐。这种快乐来自尽心尽力做好的每一个病人；来自同事信任的目光；来自专业发展过程中面临的挑战；来自体外循环广阔的应用及发展前景；来自可以与心脏外科一起成长。

渴望在体外循环工作中可以一直“忙着并快乐着”，更渴望在将来的某一天可以对自己说“因为体外循环，我没有枉费一生”。

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