2月肾内护理查房_肾内科护理查房
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护理查房
时 间：2017年x月x日 地 点：肾内科病房 查房人：护士长——刘xx 参加人员：肾内科全体护士、大内科护士长、实习护生4名 内 容：一例尿毒症合并脑出血病人的护理查房
护士长——刘xx：慢性肾衰竭是指各种原因造成慢性进行性肾实质损害，致使肾脏明显萎缩，不能维持基本功能，引起一系列临床症状和生化、内分泌等代谢紊乱组成的临床综合征。今天，我们对一例尿毒症合并脑出血的病人进行护理查房，首先请责任护士王丹汇报病史，并根据患者的病情提出护理诊断及护理措施。
责任护士—王x：患者卢xx，25床，男，40岁，住院号：170446x。患者因“突发嘴角抽搐15天，加重伴左侧肢体乏力14天”，于2017年2月12日16时10分急诊平车推入病房。入院时患者神志清楚，精神差，双瞳等大等圆约3mm，对光反射灵敏，左侧肢体乏力，小便少，不足100ml/天，大便2-6次/天不等，黑色稀便，肛周皮肤糜烂。入院时院外已置入PICC导管1根，通畅在位。1 入院时跌倒/坠床、压疮风险评估为高危，自理能力评估为重度依赖。头颅CT示：右侧基底节脑出血，右侧脑室及第三、四脑室积血。肾功能（4项），无机元素测定：钾5.60mmol/L↑，磷4.36mmol/L↑，尿素氮50.80mmol/L↑↑，肌酐1412umol/L↑↑，尿酸684umol/L↑，血常规五分类：白细胞计数11.0*10^9/L↑，血红蛋白浓度75g/L↓，中性粒细胞百分比89.6%↑，血小板数目304*10^9/L↑，淋巴细胞百分比7.1%↓，中性粒细胞数目9.86*10^9/L↑。入院诊断：1.右侧基底节脑出血破入脑室；2.慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；3.肾性贫血；4.高血压病；5.肺部感染；6.肺结核；7消化道出血。根据患者病情提出了以下护理诊断，并积极采取了相应的护理措施：
护理诊断1：头痛——与脑出血、透析失调、颅内压增高有关 护理目标：头痛减轻或缓解。
护理措施：①遵医嘱运用止痛药。②减慢透析血流速度，缩短透析时间。③遵医嘱规律透析。④分散注意力，告诉病人放松心情的方法，如深呼吸等。⑤适当抬高床头，降低颅内压。
效果评价：患者头痛缓解。
护理诊断2：自理缺陷——与卧床、肢体乏力有关
护理目标：患者能适应自理能力降低的状态，生活需要得到满足。护理措施：①鼓励患者从事部分自理活动和运动。②给予协助日常生活护理。③床旁呼叫器放在易取处，随时予以协助。④日常用物放在患者伸手可及处。⑤及时提供大小便器。⑥按摩和被动运动患肢，鼓励患者逐步完成各项自理活动。
效果评价:患者卧床期间日常生活能够得到满足。
护理诊断3：皮肤完整性受损——与卧病在床，肢体乏力，营养不良有关
护理目标：肛周皮肤受损处好转。护理措施：①保持肛周皮肤清洁干燥，如有大小便污染，及时更换、清洗。②肛周每日喷伤口护理膜2-3次。③保持床面平坦、清洁、柔软。④避免局部组织长期受压，定时翻身，必要时使用减压贴、翻身枕。⑤加强营养，每日补充新鲜有营养的食物，保持大便通畅。⑥勤换内衣，每日更换一次，一旦潮湿应立即更换，应穿棉质柔软宽松的衣物，吸汗而不刺激皮肤。
效果评价：目前肛周皮肤糜烂好转，受压皮肤完好。护理诊断4：躯体移动障碍——与脑出血引起的肢体乏力有关 护理目标：患者卧位舒适，能配合进行肢体功能锻炼。护理措施：①遵医嘱运用厄贝沙坦、苯磺酸氨氯地平控制血压。②保持良好的心态，避免过于激动，保持心态平和。③协助其每2小时翻身一次，每日3-4次做四肢的主动和被动运动锻炼。④保持关节功能位，防止关节变形而失去正常功能。⑤脑出血恢复期鼓励并协助患者做渐进性运动。
效果评价：住院期间患者积极配合肢体功能锻炼，生活活动能力有所提高。
护理诊断5：营养失调——低于机体需要量，与消化道出血有关 护理目标：患者食量有所增加。
护理措施：①协助病人采取舒适的体位，饭前保持心情愉快。②宜进食低盐高效价蛋白质食物，少食多餐，每日3-5餐。③限制钾、磷的摄入，避免食用高钾蔬菜及水果，如：菠菜、菇类、香蕉、橘子。④摄入适量的热卡，应多摄取不饱和脂肪酸，如植物油，可降低胆固醇，以免加重动脉硬化。⑤给病人提供充足的进餐时间。⑥在进食期间保持安静，避免分散病人注意力。护理评价：患者营养状态有所改善。
护士长——刘xx：责任护士提出的护理诊断恰当，措施有力，病人目前病情好转，但护理诊断不全，请大家补充。护士——刘xx：补充护理诊断6：感染——与卧病在床，抵抗力低下，置入PICC有关
护理目标：肺部感染得到控制，避免其他感染发生。
护理措施：①定时翻身拍背，保持呼吸道通畅，遵医嘱给予鼻导管吸氧1-2L/h。②注意保暖，防止上呼吸道感染。③勤换衣物，保持皮肤清洁干燥。④保持PICC处皮肤清洁干燥，每周换药2次。⑤保持病室干净整洁，定期通风消毒。⑥严格执行无菌技术操作，做好口腔护理及会阴部护理。⑦监测体温，遵医嘱使用抗生素。效果评价：肺部感染有所好转，无其他感染发生。
护理组长——代xx：补充护理诊断7：知识缺乏——缺乏疾病的相关知识
护理目标：患者及家属能了解疾病的相关知识。
护理措施：①向病人讲解疾病发生的原因及诱因。②指导病人注意休息，避免劳累，保持心情愉悦。③介绍疾病相关用药的注意事项、使用方法及副作用。④教会患者自我检测体重、血压、尿量的方法。
效果评价：患者能自述疾病的相关知识。
护士长——刘xx：大家发言积极，补充完善，内容正确。该病人入院后，一直在做血液透析，左前臂建立有动静脉內瘘作为透析通道，其护理至关重要。那什么是动静脉內瘘？动静脉內瘘病人的护理措施有哪些？
护理组长——代xx：动静脉內瘘是血液透析患者的“生命线”，是维持血液透析患者长期使用的永久性血管通路。內瘘病人的护理:
1、保持內瘘清洁干燥。
2、透析前用肥皂水清洗穿刺部位的皮肤。
3、每天或出现低血压、眩晕后应触摸內瘘震颤情况。
4、內瘘侧不能负重。
5、睡觉不能压迫內瘘侧肢体。
6、不要在內瘘侧肢体测血压、静脉注射。
7、发现內瘘有感染症状和杂音、震颤改变及时报告 4 医生。
8、內瘘伤口愈合后可用止血带在吻合口上方轻轻加压，30分钟松开一次，每天重复几次。
护士长——刘xx：病人用了“苯磺酸左旋氨氯地平片”、“ 厄贝沙坦”它们的主要功效、常见的不良反应、禁忌症分别有哪些？
护士——黄xx：
1、苯磺酸左旋氨氯地平片的主要功效：治疗高血压病，可单独使用本品治疗也与其它抗高血压药物合用。治疗慢性稳定性心绞痛及变异心绞痛，可单独使用本品治疗也可与其它抗心绞痛药物合用。最常见的不良反应是头痛和水肿。禁忌：对二氢吡啶类钙拮抗剂类药物过敏者和该品任何成份过敏者禁用。
2、厄贝沙坦的主要功效：治疗原发性高血压。常见不良反应是头痛、眩晕、心悸。禁忌：对本品过敏者，孕妇、哺乳期妇女禁用。
护士长——刘xx：同时病人也用了“碳酸氢钠”，其主要作用是什么？
护士——王x：碳酸氢钠的主要作用：适用于胃酸过多、消化不良及碱化尿液等；静脉给药用于酸中毒。
护士长——刘xx：大家回答得非常正确。患者卢海平近几次透析均因为头痛提前结束透析，该患者肌酐达1400多，应诱导透析；原因是肌酐尿素氮高，毒素快速清除，血液溶质浓度快速下降，血 5 浆渗透压下降，血液和脑组织液渗透压差增大，水向脑组织快速转移，颅内压增高，颅内PH值改变。
我们知道世界肾脏病日是：3月第二周星期四，目的是提高人们对慢性肾脏疾病及其相关的心血管疾病的高发病率和高死亡率的认识：让人们认识到早期检测和预防慢性肾脏病是目前急切需要解决的问题。及早诊断、积极预防、及时有效治疗。慢性肾脏病（CKD）管理我们应知道： CKD高危人群界定,CKD的早期信号的识别, CKD筛查的基本流程,降低CKD危险因素,延缓CKD进展的干预治疗措施。
通过今天的查房，大家进一步巩固了尿毒症，脑出血、慢性肾脏病、PICC、內瘘、部分药品等相关知识，护理措施经验交流也很充分，必定会促进我科护理业务水平的发展！谢谢大家的积极参与！
大内科护士长——杜xx：今天的护理查房组织得非常成功，通过补充回答，护理诊断恰当、完整，措施有力，取得满意效果。大家回答问题积极、主动、大胆，值得发扬！不足之处：责任护士汇报病例不够详细，重点未完全突出，查体不够仔细，方法欠缺，希望在以后的查房过程中加以完善。
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