心内科详细教学查房病例分析(二)_心内科教学查房记录
心内科详细教学查房病例分析(二)由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“心内科教学查房记录”。
心内科详细教学查房病例分析(二)
【 教学查房2】 【一般资料】 XXX,女，60 岁，休干。【主诉】 胸痛、乏力1个月，头晕、气短3天于2002-7-28入院，已住院26天。【现病史】 患者于7月初曾有腹泻，稀水便，每日10余次，发热，体温最高达38.4℃，肌注安痛定2ml后体温降至正常。在地方卫生所诊治，口服黄连素、痢特灵和乳酸菌素片等药物6天后痊愈。1周前出现胸痛、呈阵发性憋闷样痛，每次发作时间不等，口服硝酸甘油片不缓解，同时疼痛向右背部放散，入院前3天出现头晕、乏力，活动后气短，偶有夜间憋醒、逐渐轻微活动亦有呼吸困难。无咳嗽、喀痰及咯血，无晕厥和抽搐，为进一步诊治来我院。门诊以“急性心梗”收入院。【查体】： T 36.5℃，P:126次/分，R:20次/分，BP:88/55mmHg.神志清，抬入病室，痛苦表情，口唇微绀，双肺底可闻细小水泡音，心界略向左下增大，心率126次/分，心尖区第一心音明显减弱，可闻及舒张期奔马律，各瓣膜区未闻及病理性杂音，肝右肋弓下可及边缘，质软，无压痛，双下肢微肿。cTNT（+）。【辅助检查】 ECG I、Avl, V1-V5导联 ST段弓背向上抬高0.2-0.35mV,T波直立。Holter检查频发室早，偶发房早，有7次阵发性室性心动过速出现，最长持续30秒。【诊疗经过】 入院后给予
1、休息、心电血压监护；
2、抗心律失常治疗：可达龙450mg加5%葡萄糖500ml中静滴；
3、抗心衰、降低心脏负荷：硝普钠50mg、多巴胺40mg加入5%葡萄糖液中静滴，多巴胺60mg加入5%葡萄糖250ml中静滴；
4、营养心肌、加强机体抵抗力、激素及对症治疗。1-6二磷酸果糖100ml,静滴，1/日；心血通35ml,静滴，1/日；丙种球蛋白50 ml,静滴，1/日；维生素C5.0、地塞米松10mg 静滴。潘南金50ml 加入5%葡萄糖250ml中静滴。患者病情逐渐稳定，8月6日行选择性冠脉造影结果为：右冠优势型，LM（-），LAD（-），LCX（-），RCA（-），冠脉无狭窄。现患者一般状态好，胸痛、乏力、头晕、气短症状消失，室内6分钟步行试验为600米。心脏功能恢复正常。查体：血压：120/75mmHg,口唇无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清晰，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及器质性杂音，肝脾不大，双下肢不肿。患者病情好转，要求出院。【教学查房】
二、由谷素洁副主任医师就就该病人进行教学查房： 根据患者
1、老年、女性，发病前3周左右有感染病史。
2、因胸痛、乏力1个月，头晕、气短3天入院。入院时有夜间憋醒、逐渐轻微活动亦有呼吸困难症状。
3、查体：血压：90/60mmHg,脉搏：120次/分，双肺底可闻细小水泡音，心界略向左下增大，心率126次/分，心尖区第一心音明显减弱，可闻及舒张期奔马律，肝略大，质软，无压痛，双下肢微肿。
4、cTNT（+）。ECG I、Avl, V1-V5导联 ST段弓背向上抬高0.2-0.35mV,T波直立。
5、Holter检查发现阵发性室性心动过速，最长持续30秒。
6、经冠脉导管行冠脉造影结果为：LM（-），LAD（-），LCX（-），RCA（-），右冠优势型，冠脉无狭窄。【诊断】： 急性重症病毒性心肌炎，心律失常，频发室早，偶发房早，阵发性室性心动过速，充血性心力衰竭Ⅲ度。【讨论】 急性病毒性心肌炎的诊断标准：
一、病史和体征：在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后3周内出现心脏表现，如重度乏力、胸闷、头昏、心尖第一心音明显减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大、充血性心力衰竭或阿斯综合征等。
二、上述感染3周内新出现：⑴窦性心动过速、房室传导阻滞、窦房阻滞或束支阻滞。⑵多源、成对室性早搏，自主性房性或交界性心动过速，阵发性或非阵发性室性心动过速，心房或心室扑动或颤动。⑶二个以上导联ST段呈水平型或下斜型下移≥0.01mV或ST段异常抬高或出现异常Q波。
三、心肌损伤的参考指标：超声心动图示心腔扩大或室壁活动异常和（或）核素心功能检查证实左室收缩或舒张功能减弱。
四、病原学依据：⑴急性期从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。⑵病毒抗体：一次抗体效价≥640者为阳性；⑶病毒特异性IgM:以≥320为阳性。对同时具有上述一、二（1、2、3.中任何以项）、三中任何2项，在排除其他原因心肌疾病后临床上可诊断急性病毒性心肌炎，如同时具有四中1.项者，可从病原学上确诊急性病毒性心肌炎；如仅具有四中2、3.项者，在病原学上只能拟诊为急性病毒性心肌炎。如病毒性心肌炎患者有阿斯综合征发作、充血性心力衰竭伴或不伴心肌梗死样心电图改变、心源性休克、急性肾功能衰竭、持续性室性心动过速伴低血压或心肌心包炎等一项或多项表现，可诊断为重症病毒性心肌炎。近年来，我国临床上对病毒性心肌炎诊断比较混乱，由于标准步统一及其追求经济效益的影响。有过病毒感染史及心电图仅发现期前收缩或仅有胸闷、心悸等非特异症状者就轻易下病毒性心肌炎的诊断。造成医疗资源不必要的浪费，甚至给正常人造成思想负担。实事求是地讲，该病的诊断是有一定困难。囿于经济条件，患者往往不能接受病原学检查，如病毒分离，特异性荧光抗体检查和心内膜心肌活检等。取材困难。检测方法和质量控制难度较大。同时病人的临床表现比较广泛且缺乏特异性。这就需要我们临床工作者以认真负责的态度和丰富的临床经验去加以弥补。病毒性心肌炎的治疗：目前抗病毒药物疗效尚不确定。但临床常可以试用病毒唑，静滴。阿昔洛韦，口服或泛昔洛韦，口服，剂量根据患者情况加减。一般于发病早期，尤其是10天内不用激素，但对重症病毒性心肌炎，提倡早期应用糖皮质激素以减轻心肌细胞水肿。可用地塞米松或强的松龙，静滴或静推，强的松，口服。对于并发严重心律失常者（如成对、成串或多源的期前收缩，阵发性心动过速，心房扑动、心房颤动等）给予抗心律失常药物。如乙胺碘呋酮，口服，利多卡因，静推后静脉滴注控制后有慢心律或心律平口服维持。剂量根据病人情况调整。对心室扑动和心室颤动，可以使用电复律或电除颤，高度房室传导阻滞可以应用临时人工心脏起搏器治疗。心力衰竭治疗仍以利尿、扩血管、强心为主、但洋地黄使用要慎重。应用血管紧张素转换酶抑制剂减轻心脏后负荷，重症者给予主动脉内气囊反搏和左室机械辅助泵。一般治疗包括卧床休息，一般应全休3个月，继而半休2-3个月。中药黄芪、牛黄酸、复方丹参、参脉注射液和西药干扰素转移因子调节细胞免疫功能。使用阿司匹林退热和防止血栓形成。此外可使用维生素C、E对抗心肌产生的过多的氧自由基。此外还可应用心肌细胞营养剂如辅酶Q10、GIK液、能量合剂等。如果处理及时，治疗方案恰当，一般可免于患者发展为扩张型心肌病。有报道补充硒可增强患者对病毒的抵抗力。
心内科详细教学查房病例分析【 教学查房1】【一般资料】 患者XXX,男性，70岁，离休干部。 【主诉】 主因阵发性心悸26年，加重2天于02-11-28第15次入院。 【现病史】 患者于1976年......
心内科详细教学查房病例分析(二) 【 教学查房3】 姜××，男，70岁，2000年2月4日入院。 【主诉】 反复心前区疼痛13年，加重1天。 【现病史】 病人于13年前突发心前区疼痛，为持续性......
3例心内科详细教学查房病例分析【 教学查房1】 【一般资料】患者XXX,男性，70岁，离休干部。 【主诉】主因阵发性心悸26年，加重2天于02-11-28第15次入院。 【现病史】患者于1976......
内科护理查房病例 22床 张某 男 71岁 住院号 :53913 诊断： ①风湿性心脏病、心脏扩大、房颤心律心功能Ⅲ级、②肺部感染 入院后作ECG回示： 房颤心律，HR:106次/分患者神志清楚，精......
病例分析一病例摘要 男，58岁。因主诉“发现血压高12年，间断下肢水肿6年，再发加重半年”就诊。患者12年前发现血压增高，不正规服用降压药，6年前发现双下肢水肿，在某县医院查尿常规......
