预防接种知情同意书(糖丸)_预防接种知情同意书

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预防接种知情同意书（脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸）

各位家长：

您好！脊髓灰质炎（简称脊灰），俗称小儿麻痹，是由脊髓灰质炎病毒引起的急性传染病，临床主要表现为发热、咽痛及肢体疼痛，部分病例发生肢体麻痹，严重病人可因呼吸麻痹而死亡。

口服脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸（人二倍体细胞）（简称脊灰疫苗）后，可刺激机体产生抗脊灰病毒的免疫力，达到预防小儿麻痹的目的。

脊灰疫苗免疫程序是2月龄服用第1剂，3月龄服用第2剂，4月龄服用第3剂，4周岁服用第4剂。本次服用的脊灰疫苗是免费的。

以下情况不能服用脊灰疫苗：

1、已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料以及抗生素过敏者。

2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、发热者。

3、免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制剂治疗者。

4、未控制的癫痫和患其他进行性神经系统疾病者。

服用脊灰疫苗后可能发生的不良反应：

1、常见不良反应为：轻度发热反应、恶心、呕吐、腹泻和皮疹等，一般不需特殊处理，必要时可对症治疗。

2、极罕见不良反应为：引起脊髓灰质炎疫苗相关病例（VAPP）。

服用脊灰疫苗应该注意的事项：

1、有一下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。

2、接种后应在现场观察至少30分钟。

3、注射免疫球蛋白应至少间隔3个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果。

4、使用不同的减毒活疫苗进行预防接种时，应间隔至少1个月以上。

预防接种前，请家长如实提供儿童身体健康状况，向接种医生咨询相关问题，由医生决定是否可以进行接种。若接种后发生不良反应应及时就医，具体情况可向接种单位医生咨询。

请您仔细阅读知情同意书，如同意接种，在下面签字：

儿童姓名：，家长姓名：，接种日期：年月日。

接种医生意见或建议：

医生签字：，接种日期：，疫苗生产企业。

辽宁省卫生厅

（注：本知情同意书需经家长、接种医生签字，并注明接种日期和疫苗生产企业名称后有效，由接种单位保存至超过疫苗有效期2年备查。）