中医病历书写的基本要求_中医科病历书写要求

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病历的法律价值：现代法律意义上

1、病历成为记录法律依据的文书。（1）、内部责任分配认定依据。（2）、医疗纠纷认定的依据（3）、对第三者的证据。

2、医疗病历成为病人隐私信息的载体（重新认识病历信息的私密性）

3、医疗病历也为其他管理服务

（1）越来越多的财务管理要求以病历中的某部分内容为依据。（如医嘱单）

（2）一些仅涉及财务报销的文书(如自费药物使用协议书)成为病历的内容。

病历是病人疾病发生、发展情况、疾病诊断、检查和治疗情况的载体。一份好的住院病历，能够充分反映病人的疾病情况和医院的诊疗技术水平。更能够为医院开展科学研究、病历总结提供原始资料。同时，对于以后发生的医疗纠纷，也能够为医院证明无过错的有力证据。各类记录都要有医生签名，对病人进行有创伤治疗操作，应当向患者说明医疗风险，先请患者签名，操作医师在获得患者知情同意后签名，病历应当包括能够确定患者身份的证明资料，准确的姓名、年龄、病案号等信息，进行的每一项检查或治疗都有相应的记录。

中医病历书写的基本要求

1、中医病历的特点

中医病历

手写病历

电子病历

门诊病历

患者手中

急诊病历

医院 患者手中

住院病历

医院手中

病历：包括文字、符号、图表、影像、切片等（第1条）中医病历：记录中包括望、闻、问、切及查体（第2条）

中医病历书写：中医术语的使用，依照相关标准，规范执行（第6）条

2、中医病历书写的概念

第2条中医病历书写是指医务人员通过望闻问切及查体辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

（不仅是望闻问切的文字记录，也包括图表、影像及电子资料。

3、中医病历书写原则

第3条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

第6条 病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。

第9条 病历书写采用24小时制记录（比2002版相比，增加了规范）

4、中医病历书写要求

第4条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水（包括门诊病历）不能使用圆珠笔 第5 条 病历书写应当使用中文，（通用的外文缩写和无正式中文译名的可使外文）第6条 中医术语的使用依照相关标准规范执行。（使用中医术语）

第10条 病历书写中的诊断，包括中医诊断和西医诊断（中西医双诊断）

5、中医病历书写的诊断要求（第10条）1）包括中医诊断和西医诊断 2）中医诊断包括疾病诊断和证候诊断 3）中医治疗应当遵循辩证施治的原则

（于2002版相同，中医病历必须双诊断，包括门诊病历）

6、知情同意书（第11条）

患者本人

一般情况

患者家属

知情同意书

授权委托人

紧急情况

医疗机构负责人

中医门（急）诊病历的分类

第14条 门（急）诊病历记录分为初诊病历和复诊病历记录。（于2002版相比，初诊和复诊病历记录要求中都增加了中医四诊，书写治疗意见时要注意理法方药的统一。

1、中医门诊病历的注意事项 1）诊断严谨，诊断依据要充足。2）要体现中医症状及辨证施治。3）开中成药是要注意理法方药的统一。

需手术治疗要求中医保守，要签知情同意，该检查患者不查，病历上一定要记录，最好签字。中医门诊病历书写要点

1、主诉：主要症状十时间（最好是中医症状，体现诊断）

2、现病史：发病原因、诊疗经过（中医十问歌）

3、既往史：重点糖尿病史、传染病史、过敏史、手术史、外伤史、家族史、妇女包括月经史及生产史。

4、诊断：中西医双诊断（包括中医辨病与辨证）

5、理法方药统一：治疗与诊断相符、成药要注意含糖药，注意中医汤药与成药的十八反、十九畏。

6、医嘱：饮食禁忌，定期复查、随诊 中医门诊病历中西医相关内容的体现

1、现病史：外院诊断及主要化验结果

2、查体：必要的西医检查—诊断依据之一

3、辅助检查：该查的如不查，需要患者签字或记录

4、诊断：诊断依据不足不随便确诊。

5、处理：不与诊断产生矛盾，诊断是否都处理

6、注意中西医合用时的相互作用

1、在西医病历基础上规范了中医内容 现病史：中医十问歌

中医望、闻、问、切：记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象 拟似讨论：中医辨证施治依据与中医鉴别诊断，中西医诊断 中医诊断包括疾病诊断与证候诊断

2、对病历中关键内容的要求更加具体 现病史：五个层面（具体）十中医十问歌

诊疗规划：提出具体的检查，中西医治疗措施及中医调护。各种病程记录：如对病情和理法方药的分析及诊疗意见等。各种病历讨论：具体讨论意见及主持人意见。

3、更注重时间的准确性 入院记录：入院时间，病程时间

病程记录;病程8小时以内，一般病程至少3天记录一次 主治医师查房记录：48小时内

会诊记录：一般会诊48小时

急诊会诊10分钟内

4、从法律层面来看更严谨

知情同意书：对按照有关规定须取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。手术同意书：患者签署是否同意手术

紧急抢救无签字避责：为抢救患者，法定代理人无法及时签字时，可有医院负责人签字。

输血知情同意书：由患者签署同意输血。

5、新增了部分内容

麻醉同意书

输血治疗知情同意书 有创诊疗操作记录

麻醉术前访视记录

麻醉术后访视记录

手术安全核查记录

病重病危通知书

打印病历内容及要求

6、取消了部分内容：一般护理记录（减少了医患记录矛盾的几率）

严格的时限要求

病历必须在规定时间内完成首次病程

8小时

住院记录

24小时 首次查房

48小时

出院记录

出院24小时 手术记录

术后24小时

术后记录

术后即刻 阶段小结

住院满月当日

抢救记录

抢救后6小时 死亡记录

死亡后24小时

死亡记录

死亡后一周病历签名的要求

1、所有签名必须手写，不得打印。

2、决不允许代签名。

3、签名者必须有执业资质（那怕是一张化验申请单）签名问题可以造成巨额赔偿

（实习医务人员试用期书写的病历应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。