肠梗阻 病历_肠梗阻完整病历

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中医四诊：神志清晰，表情痛苦，双目有神，面色有华，形体适中，体态自如。发声自然，语音清晰，无异常气味闻及。舌红，苔薄黄，脉弦。

本病因患者胃肠湿热郁结，加之饮食不当，以致脾胃损伤，湿热之邪内生，致肠道功能失调，传化不利，腑气不通，糟粕积滞，故发为本病。气机痞塞，胃肠升降失和，不通则痛，故见腹痛腹胀，胃气上逆，故伴恶心欲呕。舌红，苔薄黄，脉弦，四诊合参，故本病诊为关格，证为湿热蕴结。

中医鉴别诊断：

1、胃痛：疼痛部位在上腹，局部压痛，以腹胀为主，持续时间长，合并纳呆、恶心、呕吐等症状，多因长期饮食不洁，情志、外感、所致脾胃虚寒。主要于胃脘部。

2、卒腹痛：卒腹痛表现为突然左上腹或上腹部疼痛，疼痛剧烈，多在暴饮暴食及饮酒后发病，结合血、尿淀粉酶及B超可明确诊断。

西医诊断依据：

1、腹痛、腹胀3天。

2、查体：腹部稍膨隆，以上腹部稍甚，无腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波，腹软，中上腹部稍压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及明显异常肿块，肝脾肋缘下未触及，叩诊无鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，未闻气过水声。

3、辅助检查：入院微量血糖示：7.0mmol/L。西医鉴别诊断：

1、麻痹性肠梗阻：麻痹性肠梗阻的特征为无绞痛、肠鸣音消失和全腹均匀膨胀，X线腹部平片有助于鉴别，麻痹性肠梗阻时全部胃、小肠和结肠均有胀气，程度大致相同。

2、急性胰腺炎：上腹部或稍偏左侧疼痛，痛如刀割或如绞痛、钻痛，痛势剧烈，常放射至左腰、背及左肩部，伴恶心呕吐，发热，或见黄疸、腹胀、皮肤瘀斑，甚至出现烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷。结合血尿淀粉酶及上腹部CT可明确诊断。

初步诊断： 中医诊断：关格

湿热蕴结

西医诊断：不全性肠梗阻 诊疗计划：

1、外科二级护理，禁食水；

2、完善相关辅助检查；

4、抗炎、抑酸护胃、改善微循环、补液等对症支持治疗；

5、中医拟清热通腑、行气止痛为法治疗，方用“大承气汤”加减： 大黄5g 芒硝4g 枳实5g 厚朴5g 木香5g 杭芍6g 甘草5g 麦冬6g 金银花10g 黄芩3g 煎服法：上方加水200ml，煎30分，取汁80ml，分二次服。

辩证调护：注意休息，保持引流管通畅。