中医首次病程记录病历单_中医病程及病历

2020-02-28 其他范文下载本文

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北斗溪乡卫生院病历单

.姓名：刘兴晰

性别：男

科室：内科

年龄：58岁

首次病程记录

2012年7月18日

10:30

患者刘兴晰，男，58岁，主因“颈肩部疼痛一年，伴头昏头痛手麻1月”于2012年7月18 日10:30由门诊以“项痹.颈椎病”收住入院。一> 病例特点：

1：患者中老年男性，58岁，慢性起病

2：主要临床表现：患者颈肩部疼痛，以头后部和双肩部最明显，前屈后仰活动轻微受限，头昏头痛，无明显呕吐，右手指指端麻木。

3：既往体质一般，无药物食物过敏史。

4：体格检查：

T：35.8 ℃

R;20次/分

P: 74次/分

BP100/75mmHg

慢性面容，表情稍痛苦，神情合作，自动体位;全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双瞳孔等大等圆，唇红润，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心界不大，心率74次/分，心尖搏动在正常位置，腹平软，无胃肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，颈4—颈7棘突旁压痛（+），双肩井.凤池.天宗穴压痛明显（+），颈部前后活动受限，舌白，苔厚，脉沉短。

5：辅助检查：暂缺二> 诊断依据

中医诊断依据：患者以颈肩部疼痛，头昏头痛手麻为主症，故可诊断为项痹，患者平素劳累过度，又加之最近天气潮湿，易受湿气侵袭，湿主着重，湿气留于肌表，故颈肩部疼痛，湿留上焦，清窍不扬，故头昏头痛，湿客于经络，经络不通，故手指麻木，舌白，苔厚，脉沉短。为气血不通，湿阻经络之征象。

西医诊断依据：

1：颈肩部疼痛，头昏头痛手指麻木

2：无其他身体器质性病变和其他外伤史

3：相关体格检查三>：鉴别诊断：

中医鉴别诊断：与痿病相鉴别，其鉴别的要点是看有无疼痛。痿病以肌肉软弱无力或萎缩为临床特征，并无疼痛，因肌肉软弱无力而行动艰难，甚至瘫软于床榻；项痹以颈肩部肌肉疼痛、酸楚、麻木为临床特征，因疼痛而行动受限，但不至瘫痪。

西医鉴别诊断：与脑动脉硬化相鉴别，脑动脉硬化多数由于长时间工作引起的动脉痉挛硬化，有头昏头痛，但是大部分没有颈椎的疼痛和手指麻木，通过CT检查，可以排除诊断四>: 初步诊断：

中医诊断：项痹-----湿阻经络

西医诊断：1颈肩综合征颈椎病五>：诊疗计划

1：中医内科护理常规

2：二级护理