院前急救病历书写基本规范_院前急救病历管理制度

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院前急救病历书写基本规范

《院前急救病历书写基本规范》制订必须符合卫生部《病历书写基本规范》的要求。

院前急救病历是集病案实录，救治承载，告知签字，法律凭证，统计归类、特殊情况记载等于一身的实时记录。

字时，应当用双线画在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、除等方法掩盖或除去原来的字迹。

实施保护性医疗措施，不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录，患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或关系人签署同意书。

（三）中途联系患者或到达现场未见患者本人，退车者可不填写院前急救病历。

3、病历中记录的时间（五项）一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，不使用Am、Pm记录方法。如2008年6月12日来电时间21:36或21时36分。

4、跨跃00：00之后要求在跨跃时间上标明年（未跨年份的可省略）月（未跨月份的可省略）日。如：出发时间（6月5日）23：56，到达现场时间6日00：035、病案书写时间填写“年、月、日”，医护签名时间填写“年、月、日、时、分”，患方知情告知签字时间填写“年、月、日、时、分”。

（三）其它一般和相关项目

1、患者姓名、性别、年龄、救治地点（住址）、联系人及电话要用文字和数字书写。不能提供患者姓名时，姓名处应书写“无名氏”，如为多个无名氏患者，应书写“无名氏1”、“无名氏2”；年龄不详时需做估计，如：老年、新生儿；联系人及电话若无，该项应填写“无”。

2、身份、民族、国籍、现场地点、呼救原因、送往地点、在相应的项目上用“√”选择。选择跟有“：”的“其它”要用文字进行书写。身份、民族、国籍若不详，要在其它后注明“不详”。

3、病情选填要求，依据采集的病史、查体的结果等选择“轻、中、重、救前死亡”。“不详”只适用拒绝救治无法获取病历资料的患者；“无特殊”只适用于正常或残障弃婴（无急症）、无病或

残障流浪人员。诊断如为“心搏呼吸停止”，现场救治成功，“病情”应选择“重”。

4、患方配合选填要求，昏迷、精神疾病、婴幼儿等无民事行为能力的患者且暂无亲属的可不作选填，并在告知栏内注明无亲属；“不合作”适用于病史采集和体格检查较为完整，拒绝院前治疗或应回院治疗的患者；“拒绝救治”适用于不配合或拒绝提供病史资料、拒绝体格检查的患者及亲属。

5、救治结果选填要求，其中“救后死亡”要选择“现场”、“途中”，并注明救后死亡时间。如“患方配合”选填“拒绝救治”的，且病情所处状态较为稳定暂可不救治的，应选择“稳定”或“无变化”；如“病情”为“救前死亡”，现场采取救治措施后病情无改变，“救治结果”应选择“无变化”；其余根据救治结果，选择“有效”。

6、病史提供人为现场病史主要提供者。-7 错误书写：陈旧心梗2年，昏迷10分钟。

3、主诉多个症状时，应按发生时间先后，次序列出。如头晕半天，加重伴恶心、呕吐半小时。

4、病史复杂时要进行归纳，要使用医学术语。

（二）现病史书写及要求

现病史是本次疾病从发病至救护车到达病人身边前对疾病的起始、演变、诊疗等全过程的记述，简明扼要，主要内容包括：

1、起病情况：患病时间、发病缓急、前驱症状、可能的病因或诱因。

2、主要症状的特点：主要症状的部位、性质、持续时间、程度。

3、病情的发展与演变：病情是持续或间歇、缓解或加重因素，进行性加重或是逐渐好转。

4、伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及演变过程。

5、诊疗经过：何处、何时就诊，做过何种检查，何种治疗，药物应用及效果。

6、一般情况：与本次主诉有关的。

7、凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故等应详细客观记录，不得主观臆测。

描述记录注意要点：先记录本病的阳性症状，后记录本病的阴性症状，避免阳性症状与阴性症状交叉描述。现病史只需记录

本次发病的情况。

与疾病诊断、鉴别诊断无关的症状不要在现病史中记录。

（三）既往史书写及要求

1、既往史必须用文字记录，如“再生障碍性贫血”等。

2、包括与本疾病诊断、鉴别诊断有关的手术、外伤史、输血史，传染病史等。

（四）药敏史必须用文字记录，如“青霉素、无、不详、未发现”等。

（五）体格检查书写及要求

1、体格检查项目无法实施或患方拒绝救治，体格检查相关项目也不允许空项，应在相应项目中注明“未查”、“拒绝检查”等，患者不配合的体格检查项目需在该项目中注明“不配合”。

2、选择“未查”项目，一定不是此次疾病诊断、鉴别诊断的重要项目。如各类外伤患者，体温可填写为“未查”。

3、心电图、血糖监测结果、未列出的其它检查项目与诊断、鉴别诊断有关的，应在“其它”处记录。

4、创伤评分只适用于各类外伤患者（特别是判断为中、重度伤患者，救前死亡患者除外）。用循环、呼吸、胸腹、运动、言语5个参数分别按轻重程度记为2分、1分和0分，5项分数相加，总分9－10分为轻度、8－7分为中、重度，≤6分为极重度。

5、辅助检查心电图和简易血糖仪，凡疑有心脏系统疾病或临

床判断死亡的患者必须做心电图检查。凡昏迷、特别是有糖尿病史昏迷的患者必须使用简易血糖仪进行血糖测量。检查结果写在“辅助检查”栏内。

7、救前死亡患者检查项目要求：检查血压、脉搏、呼吸、意识状态、双瞳孔对光反射等情况；心电图检查；其它根据疾病类型做相应的检查。

（六）初步诊断书写及要求

1、初步诊断的疾病名称要使用中文书写全称，不能缩写、使用符号或英文（无正式译名的疾病除外）书写。如慢性喘息型支气管炎写成慢喘支；糖尿病写成DM等。

2、初步诊断尽可能包括病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断（如急性前壁心肌梗死、频发室性早搏、心功能3级）。

3、凡不能明确初步诊断的，可书写为“××（症状或体征）原因待查”；若考虑为某种疾病的可能，在疾病名称后加“？”表示。如头晕原因待查（高血压病？颈椎病？）。

4、疾病的诊断尽可能完整，几种疾病并存时按主要疾病、并发病、伴发病排列，诊断不明时按疾病的可能性大小排列。

5、原则上不允许在未除外器质性疾病的情况下，轻易诊断为功能性疾病。

6、首次初步诊断某种疾病时一定要慎重，除非有明确的诊断依据。

07、各类“救前死亡”的诊断书写要求：如为救前死亡，且死亡原因不详的，描述为：“救前死亡，死亡原因待查”。如救前死亡，但有明确病史，且能排除非正常死亡的，可按病史描述死亡诊断。“宣告死亡的时间”记录在诊断后，并加括号。

（七）救治措施书写要求

1、除药物应用外，院前对患者采取的救治措施，在相应项目的文字上用“√”选择，如：“止血、包扎”等。

2、药物应用（包括在其他医疗机构携带液体）：必须写明药物名称、剂量、使用途径。如：生理盐水250ml 静脉点滴（标明带液）

3、如救治措施不在上述范围内，应在“其它：”后用文字书写注明。

4、禁止将返院后救治措施记录在院前急救病历中。

（八）医护签名及日期时间书写要求

1、医护签名，要求本人签名，不能代签，签名要求签全名，不能只签姓，不签名。如：马大夫。

2、日期时间，指院前病历书写、签名完成的日期及时间。-112、如告知内容不在已有项目中，应在“其它：”后详细书写注明。

（二）责任人签字，非患者本人签字的，需注明签字人与患者的关系。责任人拒绝签字时，医师应在“责任人签字：”处用文字加以说明。

（三）告知人必须是此诊的出诊医师，签名要签全名。

（四）日期时间要求注明告知签字完成日期时间。的特殊检查、治疗前，经治医生向患者告知特殊检查、治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、治疗项目的名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医生签名等。特殊检查、治疗的含义依照《医疗机构管理条例实施细则》（1994年8月29日卫生部令-13 第二十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。

第五章 其他

第二十四条 本规范自2011年3月1日起施行。