非职业性一氧化碳中毒事件个案调查登记表_非职业性一氧化碳中毒

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非职业性一氧化碳中毒事件个案调查登记表

被调查人姓名： 性别： 年龄： 家庭住址： 工作单位、地址： 联系电话：（手机）（单位）（家庭）

症状发现时间： 年 月 日 主要症状：

事件发生原因及情况：

救助情况及措施：

调查地点： 调查时间： 年 月 日

被调查人（签字）调查人（签字）