卫生监督协管文书修订版_卫生监督协管文书
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毛尖山乡卫生院
卫 生 监 督 协 管 文 书 医疗机构巡查记录表
一、基本情况
机构名称 联系电话 地 址
法定代表人（负责人）身份证号码 执业许可证号 有效期 登记诊疗科目
二、检查情况
1、《医疗机构执业许可证》是否有效并按规定校验（是/否﹚；
2、《医疗机构执业许可证》﹙是/否﹚悬挂明显处。医疗机构名称、招牌﹙是/否﹚符合要求；（是/否）出租、外包科室或房屋。
3、按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。﹙是、否）超范围科目 ；﹙是/否﹚擅自开展性病诊疗活动；﹙是、否）开展医疗美容工作；﹙是/否﹚开展非法鉴定胎儿性别和选择性别引产；审批核准的诊疗科目﹙是/否）都开设。
4、﹙是、否）存在变更执业地点、主要负责人、名称未做变更登记；
5、﹙是、否）存在使用非卫生技术人员从事诊疗活动；﹙是、否）使用虽取得医师资格但未经执业注册的人员从事诊疗活动；﹙是、否）使用医师从事本专业以外的诊疗活动；﹙是、否）使用未取得护士资格人员从事临床护理工作；出具诊断性报告的医技人员﹙是、否）具有相应的资质；
6、﹙是、否）未经批准擅自发布医疗广告；广告内容（有、无）虚假，（有、无）禁止使用的内容；
7、（有、无）医疗相关制度，（有、无）门诊登记，（有、无）处方，（有、无）收费发票，（有、无）转诊记录等。
8、本年度﹙是、否）有临床用血；来源途径
9、医疗器械﹙是、否）索证、验收、登记；
10、本年度﹙是、否）发生医疗事故。
毛尖山乡卫生院
被检查人签名： 检查人签名：
检查时间：
卫 生 监 督 协 管 文 书
医疗机构传染病防治工作情况检查表
机构名称 法定代表 地 址 联系电话
一、传染病疫情报告
（一）传染病疫情报告制度：有□ 无□
（二）负责传染病疫情报告人员（名单）
（三）对工作人员是否进行传染病疫情报告工作的培训：有□ 无□
毛尖山乡卫生院
（四）疫情报告方式：网络直报□ 报告卡□ 电话□
（五）传染病防治：门诊日志：有□ 无□ 登记：齐全□ 不全□
传染病疫情登记簿：有□ 无□ 报告卡：有□ 无□
（六）现场检查门诊日志、传染病报告登记簿、传染病报告卡，并与疫情网络核对：瞒报：有□ 无□ 缓报：有□ 无□ 谎报：有□ 无□。
二、消毒灭菌及隔离制度执行情况
（一）消毒管理制度和程序 有□ 无□；
（二）专（兼）职消毒人员 有□ 无□；
（三）医疗器械、用品消毒与灭菌效果监测记录 有□无□
（四）医务人员手卫生消毒效果监测记录 有□无□
（五）对消毒产品、一次性医疗器械进行索证、验收、登记 是□否□
三、医疗废物管理
（一）废物管理制度 有□无□
（二）是否设臵负责医疗废物管理部门和专（兼）职人员 有□无□
（三）相关法律及专业知识培训 有□无□
（四）医疗废物包装物、容器
1、是否符合标准 是□否□
2、是否有明显的警示标识和警示说明（中文标签）是□否□
3、是否将医疗废物按类别分臵于专用包装物或容器 是□否□
（五）医疗废物产生地点有无分类收集方法的示意图或文字说明 有□无□
（六）医疗废物暂时贮存地点设施、设备是否符合卫生要求 是□否□
（七）医疗废物登记资料 有□无□
若有：登记内容有无以下项目：医疗废物的来源□ 种类□ 重量（数量）□ 交接时间□ 处臵方法□ 最终去向□ 经办人签名□
（八）医疗废物是否与其他废物和生活垃圾混装 是□否□
（九）医疗废物是否交废物处理中心处理 是□否□
如：一次性使用的医疗器械
1、是否销毁 是□否□
2、有无再次使用 是□否□
3、感染性废物是否进行消毒处理 是□否□
医疗机构负责人签名（盖章）： 检查人员签名：
年 月 日
卫 生 监 督 协 管 文 书
公共场所卫生管理情况检查表
一、基本情况
单位名称： 地 址： 法人代表（负责人）： 身份证号码： 经济性质： 组织机构代码： 联系电话： 邮政编码：
毛尖山乡卫生院
职工总数：
从业人员数： 营业面积： ㎡
主要经营项目：（1）饭馆 宾馆 旅店 招待所 咖啡馆 酒吧 茶座（2）公共浴室 理发店 美容店 影剧院 录像室 舞厅 音乐厅（3）体育场（馆） 游泳场（馆）（4）展览馆 博物馆 图书馆 美术馆 商场(店) 书店（5）候车（机、船）室 公共交通工具
二、从业人员情况
1、体检情况： 应体检人数： , 实际体检人： , 检出病人数： , 因病调离人数： ；
2、培训情况：应培训人数： , 实际培训人数： , 培训合格人数：。
三、卫生管理
1、亮证经营：卫生许可证悬挂在大厅、入口等醒目处；（是/否）
2、卫生管理制度：卫生管理制度齐全，臵于相应岗位的墙上；（是/否）
3、自查记录：每月至少自查一次，有自查记录；（是/否）
4、客用化妆品：无过期产品，产品标签标注齐全；（是/否）
5、公共用品用具：客用物品一客一换（询问顾客、查记录）；（是/否）
按要求进行清洗消毒（查清洗消毒记录）；（是/否）
6、保洁设施：设有公共饮具保洁柜；（是/否）
7、机械通风装臵：机械通风装臵按要求使用或正常运转。（是/否）
8、其他情况： 被检查人签名： 检查人签名：
检查日期
卫 生 监 督 协 管 文 书
集中供水单位卫生管理情况检查表
单位名称： 电话号码 地 址： 法定代表人（业主）姓名： 身份证号：
一、预防性卫生监督及卫生许可情况：
1、本年度（是/否）进行新、改、扩建。如有，（是/否）经卫生部门审查验收。
2、（是/否）持有有效卫生许可证。）
二、日常卫生组织及管理情况：
1、建立卫生管理制度（查阅文字资料）：（是/否）
2、设臵专（兼）职卫生管理人员：（是/否）
3、水源卫生防护区标示明确（是/否）
4、水污染事件防范措施：（是/否）建立水污染事件应急预案，（是/否）建立水污染时间报告制度。
5、水质检验人员（有/无）
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三、制水设施：
1、制水工艺流程合理性：（有/无）水质净化设施，水质净化设施（是/否）运行正常；（有/无）水质消毒设施，水质消毒设施（是/否）运行正常。
2、检验室设臵及运行情况：（有/无）检验室，水质检测（是/否）正常开展。
四、供管水人员：
供管水人员数 人，持有有效健康合格证明及卫生知识培训合格证 人。
五、健康相关产品（参照涉水产品目录）： 使用涉水产品种类 种（名称）、共有 批次，持有合格批次数。其中使用消毒产品种类 种，（名称），本年度使用 批次，持有合格批件数。
六、工作档案：
1、制供水设施设臵、运转，水质质量把关参照卫生法规、标准、规范（是/否）明确并存档 ；
2、日常水质检测记录或报告（是/否）存档，（是/否）在规定时间向卫生部门报送检测资料。
被检查人签名： 检查人员签名：
检 查 日 期 ：
卫 生 监 督 协 管 文 书
学校卫生现场检查表
学校名称： 联系电话： 负责人： 身份证号： 教职工人数： 学生人数： 其中男： 女：
一、传染病管理
1、（有/无）校医室。若有，（是/否）符合要求。
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2、组织制度：（有/无）传染病管理组织、工作制度，（是/否）将传染病纳入学校年度工作计划，学校主要领导（是/否）是传染病防控工作责任人。（书面材料）
3、传染病报告：（是/否）指定专人或兼职教师负责传染病的报告（姓名：）；（是/否）有传染病登记簿。
4、防治措施：（是/否）按规定开展健康教育课。学校有关人员（是/否）经过传染病防治知识培训（培训单位）；（是/否）对学生进行健康知识和传染病防治知识的宣传教育，有/无）教案。学校（是/否）开展晨检记录工作，（有/无）缺勤缺课原因追查与登记制度，（是/否）进行追查与登记。
5、（是/否）建立在校学生健康档案，（有/无）新生入学接种证查验登记记录。
6、（是/否）制订突发性公共卫生事件应急预案。本年度学校（是/否）发生突发公共卫生事件；若有，共发生 次，得到及时准确应急处臵 次。
二、学校饮用水卫生管理
1、供水形式：当地水厂供水（是/否）。二次供水（是/否）。自备水（井水、塘水、河水、湖水），使用的消毒产品名称（）（有/无）卫生许可批件。
2、卫生管理：自备水或二次供水（是/否）取得卫生许可证。从事供管水人员数（）人，持有效健康证数（）人；蓄水设施（是/否）定期清洗消毒，水源（有/无）卫生防护措施，供水设备周围（有/无）污染物。
3、水质：自备水或二次供水是否定期进行水质监测（），有无检验报告（）。
4、一年内（是/否）发生学生水源性疾病。如有，共发生 次，致病 人。
5、学校（是/否）给学生提供充足的饮用开水。
三、教学环境卫生及教学设备卫生管理 校园环境（是/否）整洁，（是/否）对校园内外环境定期消毒，（是/否）对教学设施予以检测，检测单位 检测项目（1、教室宿舍等场所通风采光；
2、教室人均面积；
3、教室内课桌椅的布臵、黑板设计；
4、教室微小气候；
5、学生宿舍人均面积，盥洗、晒衣设施配备）。
学校负责人签名： 检查人员签名：
检查日期：
卫 生 监 督 协 管 文 书
卫生监督意见书
被检查人
地 址
法定代表人/负责人 联系电话
毛尖山乡卫生院
检查意见：
被检查人签收：
备注：本意见书一式两联，第一联督查单位存档，第二联交被检查人。
卫生院（盖章）
****年**月**日
****年**月**日
