抗NMDA受体脑炎病人的护理_抗nmda受体脑炎的护理

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抗NMDA受体脑炎病人的护理

抗ＮＭＤＡ 受体脑炎是一种自身免疫性脑炎，在２００７年于此类病人体内发现了抗 Ｎ－甲基－Ｄ－天冬氨酸受体（Ｎ－ｍｅｔｈｙｌ－Ｄ－ａｓｐａｒｔａｔｅｒｅｃｅｐｔｏｒ-ＮＭＤＡ）抗体，并提出了抗 ＮＭＤＡ 受体脑炎的诊断，具体病因及发病机制尚不明确。ＮＭＤＡ 受体是一种分布于海马、前额皮质离子型谷氨酸受体，属于突触后膜的阳离子通道，与学习、记忆和精神行为密切相关。其临床表现包括精神异常、意识障碍、异常运动和自主神经功能紊乱、癫痫发作等。其中疾病早期出现中枢性通气功能障碍为其突出的临床特征，脑脊液抗 ＮＭＤＡ 抗体阳性可确诊

［1］

。抗 ＮＭＤＡ受体脑炎可见于任何年龄段，以年轻女性多见（约９１％），约５９％的病人伴有肿瘤，多为成熟型卵巢畸胎瘤［2］。该病病人治疗过程长、病死率及病残率高，护理难度及强度均很大。

１、病例介绍

【例1】病人均为年轻男性，年龄１５岁～２２岁，既往体健。左侧肢体麻木 ２０ 余天，发作性抽搐 １０ｄ，言行紊乱 １ｄ 入住我院精神科，入院前 ２０ｄ 病人出现头痛，左

侧肢体每次麻木数秒后缓解，病人及家属未引起重视，１０ｄ前病人突然倒地，呼之不应伴肢体抽动，以癫痫在外院治疗５ｄ后出现精神症状遂入我院。头颅增强 ＭＲＩ、胸部 Ｘ 线片、心电图及脑电图未见异常，腹部 ＣＴ 未见异常，２ 次血培养、脑脊液培养均未见异常，住院期间出现发热，经神经内科、感染科会诊考虑脑炎后转入我科继续治疗，予阿昔洛韦抗病毒、德巴金抗癫痫、补充Ｂ族维生素、营养支持等治疗。入院２周后，血清及脑脊液标本送至北京协和医院检测后提示：血清抗 ＮＭＤＡＲ 抗体和脑脊液抗 ＮＭＤＡＲ 抗体呈阳性，考虑为抗 Ｎ － 甲基 － Ｄ 天门冬氨酸受体脑炎，予人免疫球蛋白 １７．５ｇ 静脉输注５ｄ后，病人情况好转能简单对话，自行下地行走，但夜间较兴奋，表现为阵发性亢奋，经我院精神科会诊后考虑为器质性精神障碍，加用抗精神症状药物，病情稳定后出院。

【例2】病人为年轻男性，年龄２２岁，既往体健。于入院前１４ｄ出现神经系统症状，烦躁不安，头痛、头晕。发病时体温均 ＞３８℃。发病１周后出现精神改变、四肢僵硬屈曲、牙关紧咬、口唇发绀等症状。当地医院行头颅 ＣＴ未见明显异常，于外院给予阿昔洛韦等抗感染治疗，症状无改善。于外院行气管插管后转入我院急诊科。入院后出现全身阵发性抽搐，行腰椎穿刺，脑脊液生化检查结果正常，墨汁、抗酸染色均为阴性。免疫组化６项： ＮＭＤＡ － Ｒ － Ａｂ（＋），确诊为抗 ＮＭＤＡ 受体脑炎。为进一步治疗收入急诊监护病房。病人于入院１周后行床旁气管切开，术后给予呼吸机辅助呼吸，同步间歇指令通气模式（ＳＩＭＶ）＋自主呼吸（ＰＳ）。主要治疗方案：丙种球蛋白２０ｇ、甲强龙 ８０ｍｇ，每天 １ 次，并给予抗感染、抗癫痫、脱水降颅压治疗及肠内营养支持，筛查肿瘤相关性因素。护理上予以相应的气道管理、脱机护理、癫痫期护理、用药护理、基础护理及心理护理，病人意

识转清，使用机械通气病人于入院第５５天成功脱离呼吸机，气管切开处接氧气，吸氧浓度２Ｌ ／ ｍｉｎ，脉搏血氧饱和度（ＳｐＯ ２）＞９６％。病人住院期间未发生气管切开管路脱出、压疮、下肢静脉血栓（ＤＶＴ）等并发症。监护室治疗、护理 ６４ｄ 后转入普通病房继续治疗。２、护理

２．１ 气道管理 由于病人咳痰能力差，自主呼吸微弱，机械通气是维持病人生命体征的重要措施，保持病人气道通畅尤为重要。加之病人吞咽功能差，为避免口咽部大量分泌物聚集在气管切开套管气囊上，我们为病人选择了可持续气囊上吸引的气管切开套管，从而有效降低了呼吸机相关性肺炎（ＶＡＰ）的发生。护理中应注意：①妥善固定气管切开套管，保证套管位置居中，系带松紧度以颈后皮肤和系带之间可伸入一横指为宜，系带固定情况应每４ｈ检查１次。②气囊上方引流口持续接负压吸引，调节压力为７０ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ）。每隔２ｈ用０．９％氯化钠溶液２０ｍＬ经气囊上方引流口进行冲洗并抽出冲洗液，观察冲洗液的颜色及形状，如有浑浊应继续冲洗，直至冲洗液清澈为止气囊压力维持在 ２５ｃｍＨ２Ｏ～３０ｃｍＨ２Ｏ（１ｃｍＨ２Ｏ＝０．０９８ｋＰａ），每４ｈ用压力表检查１次气囊压力，及时发现压力不足并补注气量，这样既能有效减少机械通气相关性肺炎的发生，又能保证足够的通气量。动态的气囊压力监测也可防止由于压力持续过大造成局部气管黏膜受压坏死

［3］。

。③气管切开口周围定时换药，每天２次，观察有无局部出血、渗出等现象。保持局部干燥，减少分泌物在局部聚集增加感染几率，如分泌物较多应增加换药次数

［4］

。④呼吸机管路妥善固定于支架上，并保持呼吸机管路通畅，避免打折及受压，保持冷凝水集水罐位于呼吸机管路最低位置，避免管路内积水，影响通气量。⑤抬高床头３０°，遵医嘱使用０．９％氯化钠溶液雾化吸入稀释痰液，以免痰液黏稠堵塞气道。根据病人的痰鸣音、气道压、血氧饱和度等情况合理选择吸痰时机。病人住院期间未发生ＶＡＰ，未发生痰痂堵塞气道及切口感染。２．２ 床旁纤维支气管镜灌洗吸痰的护理配合 由于病人咳痰反射差，长期卧床痰液黏稠不易咳出，机械通气过程中出现气道阻力过高，机械通气病人间断于床旁行纤维支气管镜灌洗吸痰。①操作前３０ｍｉｎ暂停胃肠营养，以防食管反流引起误吸。②病人取仰卧位，操作前予力月西５ｍｇ静脉注射，２％利多卡因３ｍＬ～５ｍＬ滴入气道内。③操作过程中严格执行无菌操作，操作者穿无菌隔离衣，纤维支气管镜入气道后逐级观察气管，吸净痰液。在分泌物较多的支气管用０．９％氯化钠溶液反复灌洗，每次１０ｍＬ～１５ｍＬ，每次操作不超过１５ｓ，直至吸净痰液，总操作时间不超过１５ｍｉｎ。１例病人在操作过程中出现ＳｐＯ２ 低于８５％，立即暂停操作，给予１００％氧气吸入，５ｍｉｎ后ＳｐＯ２ 升至１００％，再进行操作；尽量避免无效操作，病人不能耐受时缩短操作时间作后气道阻力降低，血气分析提示氧分压上升。

２．３ 脱机护理 经过５７．５ｄ的机械通气治疗，病人呼吸机参数及血气分析指标稳定，均达到脱机指证，予以脱机。①脱机方法：脱机时均采用芮祖琴等

［6］

［5］

。病人在操

采用的文丘里联合伺服型加热湿化器湿化给氧的方法，将文丘里阀一端连接墙壁氧气管，调氧流量５Ｌ／ｍｉｎ、吸入氧浓度（ＦｉＯ２）３５％，另一端连接呼吸机湿化罐持续加温湿化。此方法既可达到脱机的目的，又可持续湿化气道，避免因气道干燥痰液黏稠形成痰痂，利于清除痰液，提高脱机成功率。②脱机时间：脱机训练均在白天进行，于脱机０．５ｈ、２ｈ后抽取动脉血气，根据血气结果、呼吸频率、血氧饱和度及病人耐受情况调整脱机时间，晚上让病人充分休息，避免过度训练造成呼吸肌疲劳。

２．４

随意运动期护理

顽固性怪异性口－ 舌 － 面异常运动、强制性的下颌张开闭合，还可出现手足抽动、肌阵挛、肌肉颤动、失张力及节律性收缩

［6，7 ］

。１例病人出现手足抽动，１例病人出现口面部抽动。护理措施：密切观察病人出现抽动的部位及持续时间，口面部抽动病人观察有无口唇、舌或牙齿自伤，必要时用无菌纱布包裹的压舌板保护。手足抽动病人可予约束带保护肢体，约束过程中注意松紧度，并观察约束部位皮肤变化，采用床档保护避免坠床，遵医嘱用抗癫痫药物。２例病人无舌咬伤及肢体受伤。

２．5 癫痫期护理 病人入院后仍有阵发性抽搐，表现为意识丧失、肢体扭转、双上肢屈曲样痉挛，１例病人有咬舌现象。癫痫持续状态若不及时处理可引起脑缺氧及脑水肿，使原有脑损害加重，因此发作时应密切观察病人的生命体征情况并给予相应处理。①为控制癫痫的发作，予力月西及德巴金持续静脉泵入，应保证外周静脉通路的通畅，保证用药的持续性及准确性。②床旁备牙垫及压舌板，床档周围予以毛巾垫衬垫保护，避免病人抽搐时肢体碰撞床档造成损伤。③抽搐发生时专人床旁看护，口内留置牙垫，避免舌咬伤的发生。遵医嘱予力月西３ｍｇ静脉注射，并观察用药后疗效。避免强行按压肢体，以免造成医源性伤害。

２．6 高热的护理

病人均有不同程度的发热，我们为病人使用了持续监测肛温，体温＞３８．５ ℃时采用冰毯物理降温，达到了良好的效果。①毯面应平铺于病人身下（双肩至双腿），不要触及颈部，以免因副交感神经兴奋而引起心跳过缓。毯面及连接管避免打折受压。②冰毯与病人之间衬垫双层中单，避免肢体直接接触冰毯引起不适，也可及时吸除因温差存在产生的水分，床单一旦浸湿要及时更换。每小时翻身1次，避免低温下皮肤受压，血液循环速度减慢引起局部循环不良而产生压疮。③选择１０℃恒温模式，目标温度设置为３７℃，开启降温模式，并持续监测肛温，当肛温下降至设定温度时，主机将自动停止工作。④使用降温模式时应密切观察生命体征变化，例病人在使用过程中出现寒战，主诉过冷不能耐受，停止使用，改用冰袋物理降温。

２．7 逐渐恢复期护理 ＮＭＤＡ 受体脑炎病人首先是意识好转，随后自主神经功能恢复，呼吸正常，运动障碍好转，之后是语言功能恢复，社会行为和执行能力最后恢复，且恢复期较长 ［ 8 ］。ＮＭＤＡ受体脑炎病人经历了前面几个期后约７５％病人完全康复或遗留轻微残障，其余病情加重或死亡。残障病人约８５％存在额叶功能失调的表现，约２７％有明显的睡眠障碍

［ 9 ］

。护理措施：密切观察病人各项功能的恢复及程度，注意观察病人有无注意力不集中、计划性降低、冲动和行为失控，睡眠过度或睡眠颠倒的情况。加强心理护理，让病人及家属了解疾病的预后，树立战胜疾病的信心。

2.8病情观察及用药护理① 阿昔洛韦：用１０ｍＬ注射用水将阿昔洛韦０．５ｇ 均匀稀释，浓度为５０ｇ／ Ｌ，再用氯化钠注射液或５％葡萄糖注射液稀释至２５０ｍＬ，浓度不超过７ｇ ／ Ｌ，输注时间１ｈ以上，否则易引起静脉炎。静脉输注后２ｈ尿药浓度达最高，此时应给病人充足的水，防止药物沉积于肾小管内。② 静脉输注人免疫球蛋白：输注丙种球蛋白时应建立单独的静脉通路，避免与任何药物同时输注，输注前后用生理盐水冲管。开始输注滴速２０ｇｔｔ ／ ｍｉｎ，若无不良反应，１５ｍｉｎ 后可调至 ６０ｇｔｔ ／ ｍｉｎ。输注过程中观察病人一般状况及生命体征，无头痛、心悸、恶心等不适，如果有可将滴速调慢或暂停输入。

2.9预防感染

由于病人病情危重，免疫功能低下，侵入性诊疗操作较多，应积极预防院内感染的发生。①进入监护室的工作人员均应更换工作服、鞋，戴口罩及帽子，接触病人前后均应按六步洗手法洗手。②吸痰管均为一次性使用，吸痰过程中严格执行无菌操作，避免ＶＡＰ的发生。③加强口腔护理 预防感染。使用硒吡氯铵溶液擦拭口腔，每天２次，擦拭过程中动作轻柔，避免损伤口腔黏膜，同时观察口腔黏膜情况，有无溃疡及破损。每次口腔护理后应洗净口腔内残留液体，避免细菌口腔定植。由于病人长期留置导尿管，为避免泌尿系感染 应用碘伏擦拭尿道口 每天２次。一次性子母式集尿袋每周更换１次，导尿管4周更换1次。1例病人于留置尿管第25天时尿管引流液为淡黄色略浑浊，肉眼可见白色絮状物，留取尿常规检查示白细胞140/μL，更换导尿管，同时采用０．９％氯化钠溶液５００ｍＬ行膀胱冲洗，每天２次。３ｄ后尿常规检查为阴性。

２．10 心理护理

① 促醒护理：每日护士在做护理操作时应与病人交流，将所进行的治疗或护理操作告诉病人。用耳机间断播放病人熟悉的音乐，促进病人意识尽早恢复，改善预后。② 在疾病恢复期，病人虽然意识转清，但仍间断出现喜怒无常，加之长期监护室治疗及使用镇静、抗癫痫类药物，为避免ＩＣＵ 综合征的发生，医护人员应密切观察病人的情绪变化，与病人交流沟通时态度和蔼，经常鼓励病人，增强病人战胜疾病的信心。所有治疗及护理应安排在白天进行，晚上保证病人充足的睡眠及休息。３、小结

抗 ＮＭＤＡ 受体脑炎近年来逐渐被认知，由于该病病人病情危重，临床表现复杂，有潜在致死风险，因此对护理要求较高

［10 ］

。护士除应配合医生做好气道管理、静脉治疗以及病情观察外，还应积极预防院内感染，防止压疮及下肢静脉血栓形成，以缩短病人的监护室治疗时间。由于病人为青少年，病情恢复缓慢、住院时间长、医疗花费较大，家属表现出焦虑、易怒等行为。责任护士应向病人及家属讲解疾病的相关知识及预后，以取得病人及家属的理解与配合。

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