输液速度方面的失误_输液速度应根据病情

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输液速度方面的失误

静脉点滴输液正日益广泛地应用于临床.曾对某一综合医院的内科病房进行统计,每日约的住院病人进行静脉输液.至于在整个住院期间 进行过静脉输液的病例,则几达该科所有住院病人的以上.这主要是因为药物直接持续进入血液循环,可以得到较高的和较为恒定的血药浓度,使药物的作用迅速切关可靠,从而取得较高的疗效.静脉推注则有血药浓度陡然上升,随之迅速下降的缺点.另一方面,许多药物只有通过静脉持续滴入,才能达到预期的目的,如某些血管活性药物.但是静脉输液也可发生一些不良反应,其中点滴的速度如果不与患者的临床情况相适应,便会发生严重的失误。现举例讨论如下：

病例1，患者男,67岁,因高热、胸痛10余小时而来急诊。患者于10余小时前突然发冷、寒颤，继之高热。伴有咳嗽，咳少量粘痰，气短。无胸痛。体检：体温39C。急性病容,高热貌。平卧位,无紫绀,气稍促。心率108次 ,律整,无杂音。血压20/12kPa。左下肺叩音稍浊,有小水泡音。腹软,肝脾均未触及。化验：血红蛋白120g/L。白细胞21X10/L；中性粒细胞0.92,淋巴细胞0.08。尿常规检查尿蛋白微量，尿糖++。胸部X线透视：左下肺有大片阴影。诊断为大叶性肺炎，糖尿病。在急诊室给患者肌注青霉素,同时肌注安乃近0.5g。患者于注药后1小时左右,体温下降至37.1C ,大量出汗、四肢发凉,血压降至13.1/9.86 kPa。考虑因大量出汗而虚脱,决定静脉输液,又因尿糖，而采用生理盐水。每分钟滴入100滴左右,约40分钟后,液体进入约300m1 ,患者感胸闷,气短加重,烦躁不安,要求坐起。随之呼吸急促,咳嗽,咳出粉红色泡沫样痰。急停输液,静脉缓慢推注去乙酰毛甙丙。药尚未注完,大量泡沫痰由口腔及鼻孔涌出,病人严重紫绀,呼吸随即停止,心跳继之亦停。

病例2，患者男,38岁。建筑工人。于午饭后1小时许感上腹痛,并频繁恶心,呕吐,吐出的为午饭食物。患者于发病2小时后来急诊。既往体健,无重病史。体检:急性病容。不断恶心,但仅呕出少许粘液。心率90次/min ,律齐,无杂音,肺音清。血压13.3/10.4kPa。腹软,上腹部有轻压痛,肝,脾均未触及。诊断为急性胃炎,脱水,血容量不足。于是急给患者静脉快速输入低分子右旋糖酐。半小时后液体已进入400m1,患者突然气短,呼吸急促,伴有咳嗽,随即有大量淡粉红色泡 痰自口鼻喷出。抢求无效,死亡。死后尸体解剖,为广泛前壁心肌梗塞。

讨论：病例1具备大叶性肺炎或肺炎双球菌性肺炎的黄型临床表现,加上常规化验和X线胸透,诊断是毫无疑问的。但是在处理上发生了一系列失误,最终导致死亡的严重后果。首先 ,对于一位年老的高热者,特别是大叶性肺炎的患者,不应采用肌肉注射安乃近来退热,并且用的剂量也偏大。安乃近的解热作用是较为猛烈的,常使体温迅速地下降，引起虚脱。对于肺炎双球菌性肺炎来说,青霉素是特效药,大多数患者于用药的次日即有明显下降，2～3天内可降至正常。如果体温过高,宜用物理降湿,如头部臵冰袋或酒精擦浴,使体温暂时下降,以待青霉素发挥作用。必要时亦可小量服阿司匹林药物,如阿司匹林0.25g ,每日3次。病例1的体温为39.6C ,即使对此体温不采取什么对症性措施,只用青霉素控制感染,大概也不会出现什么问题。如果体温过高,中毒症状严重,在有效抗生素的控制下,小量使用肾上腺皮质激素以临时缓解症状,也不是不可以考虑的。在患者因急剧退热而大量出汗和血压下降的情况下,静脉补液是应该考虑的。汗液中含有氯化钠,所以适当补充生理盐水也是应当的。关键问题是输入速度。等张的盐水快速进入血液循环后,并不进入细胞内,进入血管外的细胞间隙也需要一段时间,所以短期内大部分输入的液体聚集于静脉系统中,使静脉充盈,静脉压上升,右房压力增高。由于静脉的回流增多,使心排血量随之增加。对心功能完全正常的人,除非液体输入的确过快多,一般不致发生问题,例如,有人报道对一位健康的年轻人,在21分钟静输入了生理盐水共1630m1 ,结果使右房压力由1.23kPa增至1.86kPa,心排血量由4.5L/min增至8.5Lmin ,但并未出现心力衰竭。然而液体量与速度再增大,过多的液体则可积聚肺内，便肺瘀血，并使液体渗出到肺泡内，而产生急性肺水肿。曾有1例心脏完全健康的女性患者,因重度晕车呕吐,误认为严重脱水而大量补液,2个多小时内由两条管道共输入5％葡萄糖生理盐水8000m1左右，引起急性肺水肿。对于心功能已经减退，特别是心衰竭边缘的患者，如果输入速度过快,则极易透发急性左心衰竭。本例患者为一个67岁的老年人。事后追问家属,患者平日上三楼时,须停步休息一次,说明其心功能可能因冠心病而有明显减退。再加上大叶性肺炎时肺部充血,也使肺水肿易于发生。因而对这类病人的输液速度,应宁慢勿快。如果必须输入生理盐水,以每分钟输入1～2m1为宜。静脉滴入5％的葡萄糖溶液以后,葡萄糖将很快分解代谢,等于体内输入水分,低渗的水会迅速进入血管外的组织细胞间及细胞内,并可引起利尿反应,大量水分迅速由肾排出。所以比起静脉输入生理盐水,对心脏的负荷要小得多。本例病人的尿糖++ ,这并不是禁忌输入5％葡萄糖的指征,而是应当立即测定血糖,以明确糖尿病是否存在及其严重程度,根据血糖水平,与输液的同时使用胰岛素。胰岛素促进糖的利用,使血糖下降,这对控制感染也是有利的。最后,在不幸发现了左心衰竭之后抢救工作亦不无欠缺。在左心衰竭的综合救中,洋地黄与利尿剂的及时正确使用,仍是成功的基础,一旦发生急性左心衰竭的症状后,应争分夺秒地快速给予。紧急情况下,去乙酰毛花甙丙注射液可以直接静脉推注,不必稀释,更不应把注射缓慢到10分钟以上方才注完,应争取尽早生效。本例所用去乙酰花甙丙0.4mg 系以25％ 葡萄糖20m1稀释后以10分钟以上的注剂量速度推入，以致药未注完病入已故。另外本例所用的剂量亦较小，患者未用过洋地黄药物,首剂可以予0.8m1。快速强效和利尿剂－ 速尿,亦应迅即静注。有时数分钟之差,即可决定抢救的成功与否。病例2显然为一急性心肌梗塞的误诊病例。错误的诊断当然会导致错误的治疗。但是即使在诊断未明的情况下,对本例的处理方式,仍然有值得商榷的地方。患者突然出现上腹痛及恶心呕吐,吐出为午饭所食之物,并没有大量丢失液体。其轻度的血压下降,应另寻原因解释,似乎很难归咎于脱水。急性胃炎时,补液固然无可非议,但不需要如此快速地由静脉滴入液体,半小时内竟输入了400m1。低分子右旋糖酐作为扩容药物,是用于大出血及外伤休克等情况的,这时可于15～30分钟内,快速静脉注入。多数情况下,补液的原则应是“量出为入”。如果患者并无血容量明显不足的证据,是不应如此迅猛输注的。急性心肌梗塞患者由于呕吐,不能进食及大量出汗等,亦可出现严重的血容量不足,甚至成为休克的一个重要原因。曾有1例62岁的急性心肌梗塞合并休克的男性,口唇及肢端紫绀,心率140次/min，,律齐,血压曾两度不能测得,两肺底有少量水泡音。经各种治疗,包括使用血管活性药物,于 100m1液体内加入间羟胺45mg、多巴胺90m1及芬妥拉明10mg，,缓慢静脉滴入。血压仅升至8/5.67kPa，且不易维持。2天后始考虑到除心源性因素外,尚有可能存在血容量不足。测得中心静脉压为0.196～0 kPa，于是以每分钟30滴左右的速度,滴入低分子右旋糖酐及血浆,24小时内共输入1500m1 ,血压逐渐上升至12.8/9.33 kPa，心率下降至100/分左右。患者情况明显好转,其中心静脉压升至0.54 kPa，毫无疑问,急性心肌梗塞时输液的掌握应极为慎重,超负荷会促成心力衰竭。但当急性心肌梗塞合并休克时,严重的血容量不足也可能是休克不能纠正的原因之一。中心静脉压或肺小动脉楔嵌压的测定,有助于决定是否应行扩容疗法，通过病例1与2可以看出,进行输液疗法前,应首先对患者的心功能状态作出尽可能正确的估计或评价。对于心功能有可能受损或减退的患者,输液速度必须相应减慢,以策安全。结语：1.静脉输液,特别是输入生理盐水或低分子旋糖酐,会增加心脏的负荷。对于心脏健康者,除非输液速度过快,液体过多,一般是能够承受的。但是心脏病患者则承受输液的能力大大减退,必须显著减低输液速度及输液量。2.对于增加心脏负荷来说,静脉滴入的速度较输液的总量更为重要。如本节两个病例所示,输液总量显然不多,仅300～400m1 ,但由于速度过快,而诱发了致命的左心衰竭。对于年老者或有潜在心功能不全的患者,输液时必须慎重。输液速度宁慢勿快,输液总量宁少勿多。对于有或可能有心脏病的患者进行输液,有条件的话最好能在监测中心静脉压或肺小动脉楔嵌压的情况下进行。

１ 掌握滴注速度的计算

输液速度（ｍｌ／ｍｉｎ）＝要求输注剂量（ｍｌ／ｍｉｎ）输注药物的浓度或＝液体总量（ｍｌ）标示输液时间（ｍｉｎ）掌握患者的生理病理情况 通过了解患者的年龄、身高、体重、心肺肾功能、病情轻重等生理病理情况，选择正确的滴注速度。年龄 一般情况下成人滴注速度为４０～６０滴／ｍｉｎ，紧急情况下加快至８０～１２０滴/min，但要密切观察患者反应。小儿按２～３滴／（ｋｇ·ｍｉｎ）计算，一般不超过４０滴／ｍｉｎ。１２岁以下除大量失水者外，一般速度不宜过快［７］。新生儿：３ ｇｔｔ／（ｋｇ·ｍｉｎ）。婴儿：２ ｇｔｔ／（ｋｇ·ｍｉｎ）或３～４ ｍｌ／（ｋｇ·ｈ）。幼儿：１.５ ｇｔｔ／（ｋｇ·ｍｉｎ）或２～３ ｍｌ／（ｋｇ·ｈ）。儿童：１ ｇｔｔ／（ｋｇ·ｍｉｎ）或２～２.５ ｍｌ／（ｋｇ·ｈ）。