7月病历质控信息综合反馈_病历质控反馈表

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病历质控信息综合反馈

2013年7月份，医务部、质控科采取定期检查、不定期抽查的方式，共抽查病历202份。具体情况汇总后公示如下：

一、存在问题

1、病历字迹潦草，部分内容存在涂改；

2、时间记录不能准确到分钟，时间记录不统一；

3、主诉不准确，现病史简单，诊断不完善；

4、病程记录不连续、不详细、抢救记录流于形式，将一般的病程记录当做抢救记录，无具体的抢救措施；

5、病程记录套用模板，一些检验结果未能在记录中显示，缺少分析；

6、术前小结、术前讨论过于简单，手术指征栏仅写成“有手术适应症、无手术禁忌症”；手术步骤栏写成“见手术记录”；

7、相关知情同意书内容书写简单，无患方签字、无科主任或管床医师签字等；

8、封面填写不全面，如：身份证、住院天数、住院情况、住院医生签字等部分项目遗漏；

9、临床路径病历，路径表单填写不全面：出院情况未填写或无医师签名；病程中有拆线记录，而表单中无此项操作；变异分析记录太简单或原因分析不透彻等。

（二）原因分析

1、科室病历质量管理不到位；

2、医师病历规范书写知识欠缺；

3、医师工作不积极、不主动，病历书写出现生搬硬套现象。

（三）整改措施

1、加强质控管理，尤其要监控好住院病历质量；

2、分批对一线医生进行病历书写规范的重新学习培训与考核；

3、加强各级质控员尤其是临床科室质控员的管理培训；实现患者安全目标、做好医疗风险的防范；

4、规范医生的医疗行为，严格实施临床路径；

5、职能科室增加检查病历的次数，发现问题及时通知到科室及个人，督促科室整改，以提高病历质量。