3.5.3.4元月份医疗管理病历质控问题分析评价_病案管理质控中心

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2012年元月份医疗管理病历质控问题分析评价

一、病历抽查方法及评分标准说明

本次病历质量抽查由医务科、质控办按每科随机抽取2012年1月份归档病历各10份，原则上抽取住院7天以上、15天以下的病历。具体评分标准仍参照《河南省住院病历质量评分标准》和《护理质量考核评分标准》执行。

二、抽查结果

1、共抽查1月份归档病历140份，平均分95.85分；其中内科系统归档病历80分，平均分95.63分，外科系统归档病历50份，平均分92.36分。中医科、急诊室、康复科各5份，具体情况如下：

内科系统：第一名儿重科平均得分98.30分；第二名普儿科平均分97.2分；第三名内一科平均得分96.30分；第四名内三科96.30分；第五名内

五、内六平均得分94.30分；第六名内二科、儿康复科平均得分93.20分；护理文书记录准确、及时、详尽、规范的有内二科、内五科。

外科系统：第一名妇一科平均得分94.00分；第二名外一科平均得分93.30分；第三名外二科平均得分92.40分；第四名外三科平均得分92.30分；第五名急诊室平均得分91.20分；第六名中医平均得分91.60分；第七名妇二科平均得分91.20分；第八名康复科90.8分。

三、存在问题及分析

1、此次检查发现多科室各种表格填写不全和医生漏签字问题，也是易引起不必要医疗纠纷的隐患。

2、病史描述过于简单，病程记录前后矛盾，主要是本次发病相关的病史描述过于简单。其原因还是对病程记录的重要性认识不够，对病因、诊断、治疗掌握不够熟练。

3、抗生素应用不规范；如内三科×××入院血常规正常，医嘱用泰能药物，病历中并无相关原因性分析及药敏细菌培养等；其原因还是主管医生没有掌握好抗生素的应用原则。

4、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于繁琐没有重点，未体现上级医师真实水平；有的还有复制病历现象；此现象是对工作对患者不负责任的表现，没有从根本上认识三级查房的重要性。

5、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是不送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。其原因是工作不严谨，缺乏细致，是引起不必要医疗纠纷的隐患。

四、整改措施

1、切实提高思想认识，重视病历质量

2、各科要组织医生认真学习并切实落实《河南省住院病历书写基本规范实施细则》。

3、各科要加强交流，相互学习。组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。

4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。

5、病历质量与质控奖惩挂钩，对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历期限整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。

6、此检查结果分析立即反馈科室，以利于整改。

医务科质控办2012.2.2

遂平县红十字医院