表1 执业检查表_每日卫生检查表1

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表

1、宁波市医疗机构依法执业情况监督检查表

（依法执业监管）

机构第一名称：；地址：； 法定代表人：； 《医疗机构执业许可证》号：；医院类别与等级； 执业医师：人；执业护士：人；核准床位数：；实际开设床位数：；联系电话：；

现场监督检查结果：

检查人员：医疗机构负责人（签字）：

单位盖章：

日期：年月日日期：年月日