中医内科学讲稿肝胆第一节 胁痛_中医内科学肝胆病

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中医内科学讲稿肝胆第一节 胁痛

胁

痛

【概说】

一、概念

胁痛是一侧或两侧胁肋部位疼痛为主要表现的病证。“腋以下谓之胁，其骨为肋”

二、沿革

（一）《内经》明确指出胁痛属肝胆病变。

（二）后世医家对胁痛认识逐趋完善。

三、讨论范围

多见于现代医学急慢性肝炎、胆囊炎、胆石症、胰腺炎、神经官能症、肋间神经痛、软组织挫扭伤及部分胸膜炎。黄疸型肝胆疾病、肝硬化腹水、肝癌等病症虽伴见胁痛，但病情复杂，宜参照有关篇章辨治。【病因病机】

一、病因

1．情志不遂——肝郁气滞——络脉失和 2．跌仆损伤——瘀血停留——阻塞胁络 3．饮食所伤——积湿生热——肝胆失疏 4．外感湿热——邪郁少阳——经气失疏 5．劳欲久病——阴血不足——肝络失养

二、病机

（一）基本病机为肝络失和，病理变化有“不通则痛”与“不荣则痛”之分。

（二）病理因素以气滞、湿热、血瘀为主，三者常以气滞为先，各种病理因素常相互兼夹，相为因果。

（三）病位以肝胆为主，可涉及脾胃、肾。

（四）病理性质有虚实之别，然以实证属多。

病因病机示意图 情志不遂——肝郁气滞

跌仆损伤——瘀血停留

气滞、血瘀、湿热内蕴 肝胆络脉失疏（实证）

饮食所伤——积湿生热

胁痛 外感湿热——邪郁少阳

劳欲久病——阴血不足

肝胆络脉失养（虚证）

【诊查要点】

一、诊断依据

（一）以一侧或两侧胁肋疼痛为主要表现。

（二）可兼胸闷、腹胀、嗳气、急躁、易怒、口苦纳呆等症。

（三）常用情志失调、跌仆损伤、饮食不节、外感湿热或劳欲久病等病史。

二、病证鉴别：与悬饮鉴别。

悬饮胁痛为饮留胁下，胸胁胀痛，持续不已，伴见咳嗽，咯痰，咳嗽或呼吸时疼痛加重，喜向病侧睡卧，患侧胁间饱满，叩扣浊音，或兼发热，一般不难鉴别。

三、相关检查。

检测肝功能以了解肝损害情况；检测肝炎病毒指标，有助于肝炎的诊断和分型。B超、CT、MRI是肝胆结石、肝硬化、胆囊炎、脂肪肝等疾病重要诊断依据，血脂、血浆蛋白等是脂肪肝、肝硬化的辅助诊断指标。血脂甲球蛋白、碱性磷酸酶等是筛查肝胆肿瘤的参考依据。【辨证论治】

一、辨证要点

（一）辨在气在血

气郁多见胀痛，痛处不定，症状波动与情绪有关；血瘀多见刺痛，痛处不移，疼痛持续不已，局部拒按，入夜痛甚。

（二）辨属虚属实

实证以气滞、血瘀、湿热为主，多病程短，来势重，疼痛较重而拒按，脉实有力。虚证多为阴血不足，其痛隐隐，绵绵不休，病程长，来势缓，伴阴血亏耗之证。

二、治疗原则

以“通则不痛”为原则，实者理气、活血，清热化湿通络；虚者滋阴柔肝，补中寓通。

三、证治分类

（一）肝气郁结证 1．症状

主症：胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及胸背肩臂，疼痛每因情志变化而增减。

兼症：胸闷腹胀，嗳气，纳减，口苦。舌脉：舌苔薄白，脉弦。

2．病机：肝失条达，气机郁滞，络脉失和。3．治法：疏肝理气。

4．代表方：柴胡疏肝散加减。5．常用药：

柴胡、枳壳、香附、川栋子——疏肝理气止痛 白芍、甘草——养血柔肝，缓急止痛 川芎、郁金——活血行气通络 6．加减：

胁痛甚，可加青皮、延胡增强理气止痛之力。气郁化火，加山栀、丹皮、黄芩、夏枯草。郁火伤阴、酌配枸杞、菊花、丹皮、山栀。胃失和降，加半夏、陈皮、旋复花。

（二）肝胆湿热证 1．症状

主症：胁痛胀痛或灼热疼痛。

兼症：口苦口粘，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，或身目发黄，身热恶寒。

舌脉：舌红，苔黄腻，脉弦滑数。

2．病机：湿热蕴结，肝胆失疏，络脉失和。3．治法：清热利湿。

4．代表方：龙胆泻肝汤加减。5．常用药

龙胆草——清利肝胆湿热 山栀、黄芩——清肝泻火

川栋子、枳壳、延胡索——疏肝理气止痛 泽泻、车前子——渗湿清热 6．加减

兼发热、黄疸，加茵陈、黄柏。腹胀便溏，加大黄、芒硝。砂石滞胆，加金钱草、海金砂、郁金、硝石矾石散。呕吐蛔虫、乌梅丸安蛔，再予驱虫。

（三）瘀血阻络证 1．症状

主症：胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜痛甚。兼症：胁下或见症块。舌脉：舌质紫暗，脉沉涩。

2．病机：瘀血停著，肝络痹阻。3．治法：祛瘀通络。

4．代表方：血府逐瘀汤或复元活血汤加减。5．常用药：

当归、川芎、桃仁、红花——活血化瘀，消肿止痛。柴胡、枳壳——疏肝理气止痛。五灵脂、延胡索——散瘀活血止痛。三七——活血通络、去瘀生新。6．加减：

跌打损伤积瘀肿痛，加炮山甲、酒军、瓜蒌根破瘀散结止痛。胁下积块，酌加三棱、莪术、地鳖虫破瘀散结消积，或配用鳖甲煎丸。

（四）肝络失养 1．症状：

主症：胁肋隐痛，悠悠不休，遏劳加重。兼症：口干咽燥，心中烦热，头晕目眩。舌脉：舌红少苔，脉细弦数。2．病机：肝肾阴亏，精血耗伤。3．治法：养阴柔肝。4．代表方：一贯煎加减。5．常用药：

生地、枸杞、黄精、沙参、麦冬——滋阴柔肝。当归、白芍、甘草——养血柔肝、缓急止痛。川栋子、延胡索——理气和络止痛。6．加减：

心烦不寐，加酸枣仁、炒栀子、合欢皮。头昏目眩，加菊花、女贞子、熟地。阴虚火旺，加黄柏、知母、地骨皮。【预防调护】

一、预防

调节情志，保持心情舒畅；调理饮食，勿过食甘肥辛辣酒热；避免外邪，防止湿热乘客；增强体质，避免外伤。

二、调护

已患胁痛者注意休息，防止过劳；饮食清淡，忌食甘肥酒热；舒达情志，以使肝气流畅；积极治疗，促使早日康复。【结语】

一、胁痛是以一侧或两侧胁肋疼痛为主的病证。

二、病因有情志不遂，跌仆损伤，饮食不节，外感湿热，劳欲久病。基本病机为肝络失和，实证为肝气郁结，瘀血停滞，肝胆湿热，邪阻肝络，不通则痛；虚证为阴血不足，肝络失养，不荣则痛。病位主要在肝胆，与脾胃肾相关。

三、辨证应辨在气、在血，属虚属实。治疗以“通则不痛”为原则，实者理气、活血、清热化湿通络；虚者滋阴柔肝，补中寓通。

四、临证常分肝气郁结、肝胆湿热、瘀血阻络、肝络失养四个证型治疗，各证型之间可以兼夹转化。【临证备要】

一、胁痛治疗宜疏肝柔肝并举，以防辛燥劫阴之弊。

二、辨证结合辨病，配合针对性药物。【附】

胆道病证一般辨病用药知识

一、胆道病证的诊断。

二、常用治法方药。【复习思考题】

一、如何鉴别胁痛肝郁气滞证、肝胆湿热证、瘀血阻络证、肝络失养证？分述以上各证型的治法方药。

二、试述胁痛的辨证治疗原则。