生育保险医疗费用手工报销申报表_生育保险医疗费用报销

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附件2： 北京市生育保险医疗费用手工报销申报表 单位名称（公章）： 社保登记号： 姓 名 性别 年龄 参保时间 身份证号码 手册号 就诊医院 妊娠起止日期 □门诊 □住院 项目类别 西药费 中药费 检查费 治疗费 化验费 材料费 其他费用 合计 备注* 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 金额（元）拒付金额*（元）孕周 报销单据数 报销单据数 拒付原因* 胎数 年 月 日 难产 S 住院天数 医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表）总金额（元）□1周至12周末 □1周至27周末 □13周至27周末 付 产前 检查 □13周至分娩 □28周至分娩 □妊娠至分娩 费 □自然分娩 □人工干预分娩 □剖宫产不伴其他手术 分娩 住院 □剖宫产伴其他手术 □其他： 项 □人工流产 □高危人工流产 □中期引产 □取环 □放环 目 计划 □药物流产 □高危药物流产 □输精管结扎 □输精管药物粘堵 * 生育 □输卵管药物粘堵 □输卵管结扎 □其他： 单位经办人员： 电话： 申报日期： 年 月 日 表格中*项由医保经办经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。初审人： 复审人： 审批日期： 年 月 日