宫内节育器防止非意愿妊娠的研究进展_非意愿妊娠

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宫内节育器防止非意愿妊娠的研究进展

目前，随着计划生育、生殖保健工作的开展，避孕节育技术得到了明显的提高，但是流行病学研究表明非意愿妊娠在全球范围仍持续发生。根据世界卫生组织的评估，在低收入国家，每年超过1/3的妊娠妇女是非意愿妊娠;而高收入国家，非意愿妊娠发生率超过40%，以美国为例，近一半的妊娠(49%)是非意愿妊娠[1]。如此高的非意愿妊娠率严重威胁着育龄妇女的身心健康，也给家庭和社会带来一系列负面问题。虽然可选择的避孕方法很多，在低收入国家，仍有数以万计不想生育或延迟生育的夫妇由于缺乏避孕知识、避孕药具的不充足、农村地区计划生育服务能力薄弱等原因没有采取避孕措施[2]，因而使非意愿妊娠率大大提高。高比例非意愿妊娠的另一个原因是避孕方法失败。大多数近代避孕方法对坚持、正确使用的夫妇而言具有很高的避孕效果，但是在实际应用中可能有较低的避孕效果[3]，例如口服避孕药或安全套等，需要每天或性交时使用，象征性使用者的失败率明显高于认真使用者

[3]。而长效可恢复宫内节育器、注射用避孕药和皮下埋置剂等，不需要每天或性交时使用的避孕方法，对象征性应用者与认真使用者而言其避孕效果类似。但是，这些方法如IUD或埋置剂需要经过专业训练的医务工作人员实施，在某种程度上限制了其更广泛的应用。本文综述了宫内节育器在降低非意愿妊娠率的特殊作用，为育龄妇女在避孕器具的选择上提供参考。

1含铜宫内节育器

含铜宫内节育器(IUD)是一种在塑料框架上或丝线上缠绕铜丝、经宫颈放置到子宫腔的避孕器械。一根较小的丝线从节育器的尾端经宫颈管延伸到阴道的上部以便很容易地取出或定期检查节育器的位置。目前，世界范围内研制出多种不同的含铜宫内节育器，包括平坦T-型宫内节育器、带状T-型宫内节育器和无框架宫内节育器等。这些节育器具有不同的使用期限(一般5~12年)，并且在结构设计和铜含量不同，例如T型380-A含铜宫内节育器(Tcu380-A IUD)，已证实其有效性可达12年。改良后的新型宫内节育器，可增加有效性的变化(如增加铜含量)、减少放入和取出困难、降低脱落率、降低疼痛和流血并发症等。减少了妇女的痛苦，同时使有效率得到了很大的提高。但是，IUD的有效性仍然取决于放置IUD的技术，由于个别IUD的复杂性，不恰当放置技术将导致这些节育器固定不充分，易导致放置早期节育器脱落率的提高。含铜IUD主要通过节育器的铜离子发挥作用，通过减弱配子的生存能力和受精能力而阻止妊娠。含铜IUD铜表面积超过300mm2被认为是一种高效、安全可选择的避孕方法。含铜IUD也有其应用的局限性，据报道，在置入IUD后，最初3个月和月经期脱落率较高，常见的副作用包括流血过多和痛经，因各种原因所致累积终止率在各种不同含铜IUD中类似，应用含铜IUD超过5年，约1/4~1/2的妇女终止使用。还没有研究证明取出IUD或IUD脱落后生育力降低的报道。Hubacher等2001年研究报道，未产妇应用含铜IUD不会增加输卵管性不孕风险。应用IUD的妇女异位妊娠的风险明显低于没有采取避孕措施的妇女。一篇综述报道35项研究，随机选择应用IUD的48000例妇女，Tcu380A IUD在防止妊娠方面比ML Cu375、ML Cu250、Tcu220和Tcu200更有效[4]。虽然Tcu380S脱落率较高，但与Tcu380A相比，放置1年后其妊娠率降低，至第4年这种差异具有统计学意义，流血、疼痛、放置IUD的难易程度、放置时疼痛或子宫穿孔率等两组间没有明显差异[4]。在我国最近报道了1798例人工流产后即时放置三种宫内节育器的比较性研究[5]，结果表明：3种IUD[宫形含铜IUD宫铜200，T形含铜IUD(Tcu-380A)和活性γ 型IUD]使用者使用1年皆未妊娠或带器妊娠，也无子宫穿孔和IUD异位等并发症。此外，产后或流产后立刻放置IUD或LNG-IUS，许多应用宫内节育器的早期副作用，如流血、痉挛等，可能被发生在产后或流产后的类似症状覆盖。对5939例妇女比较无框架Gynefix IUD和框架IUD Tcu380的脱落率、妊娠风险和由于流血或疼痛在放置早期IUD

取出率的研究表明[6]，先前报道的有关第一年IUD脱落问题，没有因为应用改良后的GyneFix IUD而降低，GyneFix IUD应用2~6年期间的妊娠风险明显低于Tcu380 IUD;而因大量流血和疼痛取环率没有明显差异[6]。最近的比较性研究发现，无框架GyneFix IUD的置器失败率、第一年的脱落率和第一年妊娠率明显高于Tcu380 IUD[7]，置器第2~8年，脱落率两组没有明显差异，而累积妊娠率，Gynefix IUD组明显低于Tcu380 IUD，累积宫外妊娠率和因疼痛IUD取出率也是如此。

2左旋18甲基炔诺酮[曼月乐(Mirena○

宫内节育系统曼月乐宫内节育系统(LNG-IUS)是一种聚乙烯T-型、放置到子宫腔的避孕节育系统，从一环绕纵臂上的激素储藏腔内每天释放20μg左旋18甲基炔诺酮。LNG-IUS是一种高效、安全的避孕方法，Cox等2002年报道应用5年累积妊娠率为1.0%，7年1.1%。其避孕作用机制主要是孕激素对宫颈黏液和子宫内膜的直接作用，从而阻止受精、着床。对经历流产、应用宫内节育器避孕妇女随访4年，反复流产的风险明显降低(风险比率hazard ratio

[12]。

3未产妇、青春期女性应用IUD避孕

3.1未产妇女虽然大多数专家提倡没有生育的妇女应用IUD，但是一篇回顾性文章提出对未产妇应用IUD的研究相对较少，未孕妇女宫腔的长度、宽度和容积小于妊娠妇女的宫腔，人们担心一些节育器，如Tcu-380A IUD相对未孕妇女的宫腔太大。一种适宜未产妇女使用的较小含铜宫内节育器Tcu-380Nul-IUD已经问世[13]，这种IUD的形状和铜含量类似于Tcu-380A，但长度和宽度小。一项随机对照试验吸收1170例未产妇女应用标准Tcu-380A IUD和Tcu-380Nul的研究证实两组有较低的脱落率(3.3%：1.8%，P

3.2青春期妇女应用IUD有关青春期女性应用IUD的研究报道较少，Deans等[16]实施系统回顾阐述青春期女性应用IUD的报道，青春期女性对IUD具有较高的连续应用率，并且可有效防止妊娠，但是IUD的脱落风险明显增高。人们对青春期女性应用IUD引发上生殖道感染的担心限制IUD的使用，对患有性传播感染的妇女放置IUD，输卵管炎的风险类似于或低于没有放置IUD妇女患盆腔感染的比率[16]。IUD提供者在为青春期女性放置IUD前，可对淋病和衣原体进行筛选或预防性治疗，有限的证据证实LNG-IUS可防止输卵管炎的发生。

在美国实施的一项研究表明[17]，青春期女性分别使用LNG-IUS和Tcu-380A 6个月，LNG-IUS组继续使用率为75%，而继续应用Tcu-380A的青春期女性占45%(P=0.15);接受Tcu-380A的妇女中，1例妊娠，妊娠病例是因持续流血、取环后37天确诊，2例出现部分IUD脱落，而LNG-IUS组没有妊娠和脱落发生;Tcu-380A组4例(36%)因疼痛和阴道流血要求取出，而LNG-IUS组有1例(8%)(P=0.13)因经血过多取出。由于青春期女性应用IUD的研究报道较少，准确地阐述青春期妇女应用IUD的效果是困难的，但是对这一年龄的妇女应考虑到防止非意愿妊娠的紧迫性，年轻妇女具有较高的生育能力，与年长妇女应用IUD相比，具有较高的妊娠风险，但是，IUD的避孕效果仍高于其他避孕方法[18]。虽然，年龄小于20岁的妇女更有可能因阴道流血和疼痛要求取环，更有可能发生IUD脱落，尚没有证据证明青春期妇女在置入IUD时感染率高于成年妇女。此外，青春期女性应用IUD几乎没有或很少限制。有关对年轻女性长期应用宫内节育器的担心已产生质疑[19]，而且，最近的研究表明，青春期女性LNG宫内节育系统的连续应用率类似于成年女性[20]。

4结语

虽然避孕药具可广泛获得和利用，但是非意愿妊娠仍是令人非常担忧的全球性公共健康问题，对个人、家庭和社会而言也承受巨大的经济负担，已制定许多规划降低非意愿妊娠率，许多避孕方法，尤其是长效可恢复性避孕方法，成本低，效果好，与需要坚持长期应用的避孕方法(如口服避孕药丸和安全套等)相比，可提供更好的避孕效果，而且花费更低。提供更广泛的避孕咨询无疑可促进希望延迟生育或避免妊娠的妇女采取避孕方法，纠正误解和对副作用的恐惧。了解不同避孕药具的优点和不利作用，恰当地选择长效避孕方法。文章部分资料来源成都军区空军机关医院http:///