住院病人病情告知书_入院病情告知书

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住院病人病情告知书

姓名：性别：年 龄：科别：床号：住院号：

为认真履行医师的告知义务，使患者充分了解病情，增加医

患间的信任，以利于各项医疗方案实施，特告知如下：

一、目前主要诊断：

二、简要病情分析：

三、治疗方案及依据：

四、可能会应用的重点抗生素及贵重药品：

五、需要进行的重要特殊检查：

六、疾病转归情况：

七、个人需注意事项：

八、医院及医生承诺

1、保证遵守各项医疗规程，执行医务公开、价格和收费公示

制度，尊重病人的选择权、知情权和监督权。

2、坚持三级医师制度。

3、努力减轻病人医药费用负担，不开大处方，不做不必要的检查。

4、保证遵守《医务人员医德规范》，医护人员态度和蔼，服

务热情，精心诊治。

5、保证廉洁行医，不索要收受病人红包、物品，不接受病人

宴请。

患者或委托代理人意见：

患者或家属签名：

委托代理人与患者关系：

日期：

医师签名：

日期：