杭州市基本医疗保险门诊透析费用结算管理办法》(修订稿_杭州市基本医疗保险

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附件：

杭州市基本医疗保险门诊透析费用

结算管理办法

为进一步完善我市基本医疗保险门诊透析费用结算管理工作，切实维护参保人员的合法权益，根据《杭州市基本医疗保障办法》（杭政〔2013〕68号）、《杭州市基本医疗保险医疗费用结算管理暂行办法》（杭政办函〔2009〕403号）和《杭州市基本医疗保险单病种结算管理办法》（杭政办函〔2012〕7号）有关规定，制定本办法。

一、本办法适用于市医保经办机构与主城区门诊透析定点医疗机构（以下简称透析定点医院）之间的费用结算。

二、主城区范围内具备门诊透析服务功能的定点医疗机构，可申请加入透析定点医院管理。本办法实施前已纳入透析定点医院管理的定点医疗机构不需再次申请。

三、因患慢性肾功能衰竭须进行门诊透析治疗的职工基本医疗保险参保人员（以下简称透析人员），应凭透析定点医院提供的疾病诊断报告、规定病种门诊治疗建议书和本人有效身份证件等材料，至市、区医保经办机构办理定点透析治疗备案手续，其透析定点医院可根据本人意愿按季度调整。

四、透析人员须变更透析治疗方式或暂停定点透析治疗的，应及时至市、区医保经办机构办理相关手续。

五、本办法所称的门诊透析费用是指职工基本医疗保险参保人员在透析定点医院发生的下列门诊费用：

（一）血液透析费：含血液透析术、血路管(套)、透析液(透析粉)、血液透析器、肝素钠针（注射液）费用。

（二）血液滤过费：含血液滤过术、血路管(套)、透析液(透析粉)、血滤器（含血液滤过器和细菌滤过器）、置换液管路、肝素钠针（注射液）费用。

（三）腹膜透析费：含腹膜透析液、腹透九寸短导管、碘氟帽。

（四）透析治疗期间必要的检验、检查项目费用。检验、检查项目包括：血常规、电解质常规、肝功能、肾功能、血脂常规、血糖测定、肝炎系列、凝血功能测定、钙磷测定、甲状旁腺素测定、艾滋病、梅毒抗体测定、超敏C反应蛋白测定、血清转铁蛋白测定、血清前白蛋白测定、铁测定、血清总铁结合力测定、血清铁蛋白测定、β2微球蛋白测定、网织红细胞计数、心电图、胸部X线检查和心脏超声检查。

（五）透析治疗期间的相关药品费（以下简称透析药品费），限以下几类药品：

1、维生素及矿物质缺乏症用药物，限维生素B类药物、复合维生素B、维生素C类药物、水溶性维生素；

2、胰岛素及其它影响血糖的药物；

3、钙代谢调节药物；

4、降压药物；

5、调血脂药物；

6、抗凝血药物（限华法林）及溶栓药物；

7、抗贫血类药（限铁剂、叶酸和重组人红细胞生成素）；

8、用于肾病的静脉用氨基酸制剂;

9、人血白蛋白；

10、静脉补液用药（限葡萄糖注射液、氯化钠注射液、葡萄糖氯化钠注射液、静脉钙剂和甘露醇）。

六、透析人员透析治疗期间发生的符合基本医疗保险支付范围的门诊透析费用由基本医疗保险统筹基金、重大疾病医疗补助资金、医疗困难救助资金和透析人员个人共同承担。其中，透析人员个人承担5%，其余按规定应由个人承担部分医疗费，由医疗困难救助资金提前救济。

七、参保人员自愿选择在社会保险行政部门公布的门诊透析定点医院范围以外的其他本市定点医疗机构进行门诊透析治疗的，其发生的相关费用按规定病种门诊费用结算。

八、医保经办机构对透析定点医院发生的除透析药品费以外的门诊透析治疗费用（以下简称透析治疗费）实行单病种定额考核。考核标准根据透析人员透析治疗费实际发生情况和基本医疗保险基金收支情况适时调整公布。2014年透析治疗费考核标准为：血液透析每人每月6500元，腹膜透析每人每月5000元。

九、透析人员在本人透析定点医院发生的按单病种结算的透析药品费，纳入该定点医院总额预算管理范围，并按规定病种门诊费用考核结算；透析人员在普通门诊结算的透析药品费，纳入就诊医院总额预算管理范围，并按普通门诊费用考核结算。

十、透析定点医院应加强门诊透析管理，在确保医疗质量的前提下，合理控制医疗费用，不得出现推诿患者的情况。

十一、透析人员在本人透析定点医院透析治疗期间，因故需临时外出，并经本人透析定点医院同意的，发生的由个人现金垫付的上述相关医疗费，由透析定点医院按规定记入结算，并纳入相关考核办法结算。

十二、市医保经办机构按规定对透析医疗费进行审核，并对违规费用予以剔除。

十三、透析人员发生的透析相关医疗费实行按月结算。透析定点医院应在每月10日前上报《杭州市基本医疗保险医疗机构单病种医疗费申请核拨表》，经市医保经办机构核对确认后，按95%的比例预拨，其余5%部分在年终清算时根据考核情况予以拨付。

十四、每年年初，市医保经办机构按以下规定与透析定点医院清算上一结算年度的门诊透析费用。

（一）透析定点医院实际发生的透析治疗费低于全年透析定额（全年累计月人头数×考核标准）20%（含）以内的，差额部分由医保基金按60%的比例予以支付；低于全年透析定额20%以下部分医保基金不予支付。

（二）实际发生的透析治疗费高于全年透析定额20%（含）以内的部分，由医保基金按透析治疗基金支付比例（95%）的60%予以支付；高于全年透析定额20%以上部分，医保基金不予支付，由定点医疗机构承担。

（三）透析人员在透析治疗期间，因病需住院治疗的，其在住院治疗期间发生的透析相关医疗费按住院费用结算。

十五、本办法自2014年1月1日起施行，原《杭州市城镇基本医疗保险门诊透析费用结算暂行办法》（杭劳社医〔2005〕267号）同时废止。