病史采集_采集病史
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病史采集张博士万能公式
(一)现病史
1.根据主诉（主要症状时间）及相关鉴别问诊
①病因、诱因1分
②主要症状的特点主诉2分
③伴随症状2分
④全身状态，即发病后一般状态2分
2.诊疗经过
①是否到医院看过？作过哪些检查？1分
②服用过何种药物？效果如何？1分(二)相关病史
1.其他有关病史1.5分
2.药物过敏史、手术史（一定要提及！）1.5分
黑体字为必写内容，临场只需适当发挥即得满分。
第二日：
八、病例分析张博士万能公式
回答病例分析类题目，正确诊断是答题的关键，即使在不会的情况下也可以写出病例分析。
(一)诊断（注意关键词，根据疾病诊断张博士关键词公式是病例分析题目诊断的关键）
1完整有序。如梗阻性黄疸待查；胆道肿瘤，胆道结石待除外
2常见疾病典型特征要掌握。胃溃疡的节律性、周期性上腹痛，急性阑尾炎有转移性右下腹痛等
3诊断规范。如高血压病Ⅰ期(2级，中危组)(二)诊断依据
1将题中信息转换为答案
2按1）一般资料(包括年龄、性别、职业等)2）症状、3）体征、4）辅助检查以及既往相关病史的顺序列出
3一个诊断写完相应依据后，再写另一个诊断及其依据(三)鉴别诊断（本系统，相关系统）
1要围绕所诊断疾病的部位及特征写出最相关或最易误诊的疾病，包括已能排除和还不能完全排除的病变，一般要3～4种
2简要说明鉴别、排除的理由(四)进一步检查（一般+特殊检查）
1目的是进一步明确诊断，所以一定要围绕诊断进行。心肌梗死可进一步做24h动态心电图、动态监测血清心肌酶等
2为了拟定初步治疗方案所需做的检查也要列出。如初步诊断为腹膜炎，可进一步行药物敏感试验等(五)治疗
1治疗原则：病情监护、药物应用、手术方式及饮食、制动等（吸氧，对症治疗适用所有题目）
2有主有次
3莫忘支持治疗及预防复发、健康教育等项目
以上为必写内容，临场只需适当发挥即得满分。
九、疾病诊断张博士关键词公式
（一）慢性阻塞性肺疾病（新加内容）
老年人＋咳、痰、喘=慢性支气管炎
桶状胸+过清音=肺气肿
老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=COPD
慢性呼吸系统病史＋右心衰体征=肺心病
（二）肺炎
青壮年＋受凉＋高热＋湿啰音＋铁锈色样痰=大叶性肺炎
婴幼儿＋咳、喘＋呼吸困难体征（鼻翼扇动＋三凹征）=支气管肺炎
发绀＋鼻扇征(+)、三凹征(+)+两肺可闻及喘鸣音及湿啰音+呼吸快、心率快=左心衰
肝大＋双下肢水肿=右心衰
儿童+阵发性刺激性咳嗽+关节疼=支原体肺炎
（三）支气管哮喘（新加内容）
青少年+过敏性鼻炎+发作性喘憋+满肺哮鸣音=支气管哮喘
（四）肺癌(新加内容，助理不考)
中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽（or痰中带血）+毛刺（边缘不整齐）=肺癌
（五）呼吸衰竭（新加内容，助理不考)老年患者+慢性呼吸系统病史＋紫绀+血气=呼吸衰竭
PaO250mmHgⅡ型呼衰pH7.35碱中毒慢性呼吸系统病史+意识障碍=肺性脑病
（六）结核病、肺结核、结核性胸膜炎、结核性腹膜炎、肠结核（新加内容）低热、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状
咳嗽、咳痰、咯血+结核中毒症状+抗生素治疗不好转=肺结核
胸廓膨隆+气管偏+语颤减弱+叩浊+呼吸音减弱+心界移位+心界叩不清=胸腔积液体征
结核中毒症状+胸腔积液体征=胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大
胸腔积液心包积液+腹腔积液=多浆膜腔积液
肺结核病史+心包炎体征=结核性心包炎可能性大
心包炎体征：
颈静脉怒张+肝颈静脉回流征阳性+肝大+心音低钝=心包积液
心尖负性搏动+心脏浊音界不大+心音低钝=缩窄性心包炎
陈旧结核病灶+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏=泌尿系结核
膀胱刺激征：尿频、尿急、尿痛
（七）胸部闭合性损伤（肋骨骨折、血胸和气胸)胸外伤+骨擦音=肋骨骨折
胸外伤+广泛皮下气肿（or握雪感）+气管偏、叩鼓、呼吸音消失+高压气体=张力性气胸
胸外伤+气管移位、叩浊、呼吸音减弱+液性暗区+肋膈角消失+弧形高密度影=胸腔积液(血胸)
（八）高血压病
按患者的心血管危险绝对水平分层
危险因素和病史
1级S BP140-159或DBP90-99
2级SBP160-179或DBP100-109
3级SBP≥180或DBP≥110
Ⅰ：无其他危害因低危中危高危
Ⅱ：1-2个危险因素中危中危极高危
Ⅲ：≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病高危高危极高危
Ⅳ：并存临床情况极高危极高危极高危
劳力性呼吸困难+夜间憋醒+不能平卧=左心功能不全
颈静脉充盈+肝大和肝颈静脉反流征阳性+双下肢水肿=右心功能不全
（九）心律失常（新加内容，助理不考）
青中年患者+阵发性心慌+突发突止+ECG（QRS波室上型+未见明显P波）=阵发性室上速
（十）冠心病中老年患者+吸烟史+胸痛>30分钟+服用硝酸甘油不缓解+ST段弓背抬高=心梗
V1～V6广泛前壁心梗,V1～V3前间壁心梗,V3～V5局限前壁心梗④Ⅱ、Ⅲ、AVF下壁心梗
中老年患者+吸烟史+胸痛3～5分钟+服用硝酸甘油缓解+ST段水平下移=心绞痛
（十一）心力衰竭（新加内容）
高血压+呼吸困难(活动后、夜间阵发、端坐呼吸)+肺部干湿啰音左心扩大=左心衰
水肿(踝水肿、重度水肿、四肢凹陷性水肿、体重增加)+胸腔积液+肝大、肝颈征(+)=右心衰
（十二）心脏瓣膜病（新加内容）
主要瓣膜杂音
出现时期 开关瓣杂音性质 二狭舒张期开隆隆样 二闭收缩期关吹风样 主狭收缩期 开 喷射样主闭舒张期 关叹气样 例如：胸骨左缘第3肋间隙舒张期叹气样杂音+毛细血管搏动征(+)=主动脉瓣关闭不全
（十三）休克（新加内容）
出血+P↑、Bp↓+四肢湿冷、脉压变小=失血性休克
P>100次/分+R>20次/分+Bp90/70mmHg+脉压≤20mmHg=休克早期
青年+上感染症状+急性左心衰+心大=心肌炎P↑、Bp↓+脉搏细速、四肢发凉=休克体征 左心衰+休克体征=心源性休克
第十六日：
（十四）胃食管反流病（新加内容，助理不考）
反酸+胸骨后烧灼感+胃镜食管下段红色条样糜烂带=反流性食管炎
（十五）胃炎（新加内容）
饮食不洁或刺激物＋腹痛、腹胀+除外其它典型腹部疾病=急性胃炎
第十七期日：（十六）消化性溃疡
周期性、节律性上腹痛+呕血、黑便=胃溃疡
（十七）溃疡性结肠炎（新加内容，助理不考）
脓血便+消瘦+结肠镜示“全结肠溃疡，多发息肉”=溃结
第十八日：（十八）肛门、直肠良性病变（新加内容）
肛门疼痛、便血+暗紫色肿物、质硬=血栓性外痔
（十九）肝硬化（新加内容）
中年患者+乙肝病史+蜘蛛痣+脾大+移动性浊音阳性=肝硬化
一、发热1、病因诱因：有无受凉、创伤？2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿......
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