第二季度护理查房_护理查房护理措施
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2015年第二季度护理查房记录
日期：2015.6.11 16:30 地点：脑病科病房 主持人：李爱敬
参加人员：李爱敬护理部主任、各科护士长责任护士、脑病科全体护理人员
李爱敬：今天在脑病科进行护理查房，大家结合患者具体情况进行讨论，给出针对性的意见和建议。
一、责任护士杨桂芳汇报病历 309-29床，李孝义，男，69岁。
既往史：患者有糖尿病病史10余年，最高空腹血糖16mmol/L，口服阿卡波糖降糖，未规律监测血糖；有高血压病史13年，血压最高200/110mmhg，服用硝苯地平控释降压，自述血压控制尚可；吸烟50年，日2包，饮酒40年，日半斤。否认食物及药物过敏史。
现病史：患者于2015.6.6日清晨无明显诱因出现头晕，伴有左侧肢体活动不利及言语不利收入院。入院症见：精神可，头晕，左侧肢体活动不利及言语不利，左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级。左侧鼻唇沟略浅，伸舌左偏。胸闷心悸，时有汗出。小便频急，大便调。纳可，夜寐安。观舌质红，苔白，脉弦滑。T36.2 P80次/分 R20次/分BP177/91mmHg。患者入院当晚20点突发左上肢活动不利加重。不完全运动性失语，左上肢肌力0级，左下肢肌力4级；右侧肌体肌力肌张力正常，余体征无变化。给予低分子肝素钙6000IU皮下注射抗凝治疗。6.7日患者肢体活动不利好转，测左上肢肌力2级，左下肢肌力3级。6月8日患者左侧肢体不利较前加重，左上肢肌力1级，肌张力减弱。左下肢肌力3级。
入院后患者血压波动在160-195/70-100MMHG之间，餐前餐后血糖控制不佳。现为入院第6天患者精神可，无头晕头痛，心悸减轻，纳可，眠安，小便可，大便干，左侧肢体活动不利，言语不利，左上肢肌力1级,肌张力减弱，左下肢3级，肌张力正常，血糖监测偏高。
医疗诊断：缺血性中风（风痰阻络）高血压 糖尿病
治疗用药：静点疏血通活血化瘀，改善脑循环；静点前列地尔改善微循环；静点奥扎格雷钠口服阿司匹林肠溶片抗血小板聚集；口服辛伐他汀改善血管内膜结构，稳定斑块；依那普利降压，阿卡波糖降糖，6月8日诺和灵N晚十点6单位降空腹血糖，6月9日调量为8单位；7日遵医嘱给予格列吡嗪于2.5mgTid,10日调整为5mgTid；阿卡波糖甘油果糖和甘露醇脱水降颅压。低分子肝素钙6000IU皮下注射抗凝治疗。中药汤剂以熄风化痰通络为法。予中频治疗仪通经活络，取穴合谷、曲池、足三里、太冲。（6月8日）辅助检查结果：
颅内压监测：正常 ；双下肢动脉多发狭窄；双侧颈动脉内膜不均增厚，伴有多发斑块颅内血管多发狭窄，继查颅内血管CTA，结果未回报；头颅CT示脑干梗死； 超声心动显示：主动脉瓣反流，左室松弛功能减低； B超示：肝囊肿，胆囊息肉样病变；
尿常规：葡糖糖3+；总蛋白60.25g/l，白蛋白35.27g/L血液粘稠度高，血糖：11.6mmol/L。
护理诊断：1.生活部分自理：与左侧肢体活动不利有关 2.语言沟通障碍：与风痰阻络有关
3.舒适改变：胸闷、心悸、汗出风痰阻络有关 4.焦虑：与肢体活动不利担心疾病预后有关 5.知识缺乏：缺乏本病的相关知识
6.有受伤的危险：与肢体活动不利、血压高有关 7.潜在并发症：低血糖 与糖尿病有关
8.潜在并发症：跌倒 与左侧肢体活动不利有关 护理措施：1.一般护理
（1）卧床休息：体位改变时动作宜缓慢，避免深低头，旋转等动作，头晕较重时床铺、座椅避免晃动。
（2）注意患肢防寒保暖，保持肢体功能位置。
（3）保持床单位整洁干燥，定时为患者翻身拍背，保持会阴部清洁干燥。
（4）做好安全护理，正确使用安全警示标识，加强巡视，固定好床和轮椅的轮子，给予床档保护，保持地面干燥，清除病房及楼道的障碍物，着合适的鞋及衣裤，缓慢下床，活动时有人陪伴，及时评估患者的危险因素，以便采取必要的护理措施。（5）保持皮肤清洁，汗出时及时擦拭，更换汗湿衣物，防止着凉。（6）嘱患者戒烟酒。
2.病情观察，做好护理记录
（1）密切观察患者意识、生命体征、神志、瞳孔、四肢活动，肌力、肌张力变化等情况。
（2）发生头痛、颈项强直、呕吐、呕血时，应报告医师，及时处理。
（3）密切观察胸闷心悸发生的时间、程度、能否平卧，通知医生，必要时给对症处理。
3.给药护理
（1）服中药后避免受风寒，汗出后用干毛巾擦干。（2）服药后观察患者病情的逆顺变化。（3）服降压药、脱水药时，应观察血压变化，防止头晕，注意安全。
（4）正确服用降糖药，正确使用胰岛素,注意观察注射部位皮肤情况。定时定量进餐，若出现食欲减退，通知医生，根据实际的血糖值调整剂量。
（5）遵医嘱皮下脐周注射低分子肝素钙，向患者讲解注意事项及药物作用，按压针眼处不少于10分钟，密切观察患者局部皮肤有无淤青及皮下硬结。观察患者凝血结果，观察有无出血倾向。如有异常，及时通知医生。
4、饮食护理
（1）风痰阻络者饮食宜食黑大豆、藕、香菇、桃、梨等，忌羊肉、牛肉、狗肉、鸡肉、乌梅等。
（2）定时定量进食，控制总热量，禁食甜食，戒烟酒，少食煎炸食物，增加蛋白质、水煮蔬菜类食物，也可用西红柿、黄瓜替代水果。
5、情志护理
（1）中风患者多为心火暴盛，应耐心做好情志护理。解除患者的恐惧、急躁等情绪，避免不良刺激。
（2）进行精神安慰，使其消除紧张、恐惧、焦虑等不良情绪，积极治疗。6.专科护理
（1）指导患者保持肢体功能体位：①仰卧位：头偏向患侧，患侧肩胛骨下垫一小软枕，防止肩胛骨后撤，掌心向上，手自然伸开。下肢髋关节外侧倚一软枕，防止髋关节外旋，膝关节下垫一小软枕，踝关节中立位。②患侧卧位：患侧肩向前伸，肘伸直，手心向上，健腿在上，患腿自然弯曲，后背放一枕头，可使患者感觉舒适。③健侧卧位：患侧肩向前伸，患侧上肢下放一枕头，不能垂下手腕患侧髋向前，膝委屈。
（2）指导患者及家属进行主动及被动活动。
（3）鼓励患者开口说话，随时给予肯定，在此过程中，尽量减少纠正，更不应责难，以增强患者的信心。训练有关发音肌肉，先做简单的张口、伸舌、露齿、鼓腮动作，再进行软腭提高训练，再做舌部训练，还有唇部训练，指导患者反复进行抿嘴、撅嘴、叩齿等动作。7.健康指导
（1）保持心情舒畅，避免急躁恼怒、情志过激而使疾病再度复发。
（2）生活起居有常，避免过劳，适当休息。随天气变化增减衣被，注意保暖。（3）饮食以低盐、低脂肪、低胆固醇食物为宜，多吃新鲜水果、蔬菜及豆制品，不宜过饱，忌食辛辣、刺激之品，戒烟酒。
（4）保持大便通畅，避免用力过度，以免再发脑出血。经常食用含纤维素多的新鲜蔬菜、水果，以润肠通便。（5）积极治疗原发病，按时服药，注意血压和血糖的变化（6）根据自身的情况，适当参加锻炼，加强肢体功能活动。
二、责任护士带领实地查看患者。
三、大家讨论发言
赵梦婕：此患者心理支持很重要，消除其焦虑紧张情绪，增加信心。
何安琪：教会患者正确注射胰岛素，告知其用药目的、方法及药物的不良反应及注意事项。
叶玉慧：准确判断患者肌力分级，根据分级指导患者功能锻炼。
苏爽：防糖尿病急性期并发症，要熟知各证的常见临床表现，严密观察病情变化，发现异常及时通知医生。
张彬：胰岛素分很多种，注射时要仔细核对。
杨曦：糖尿病慢性并发症的常见表现要告知患者，做好预防。李林：患者喝苦瓜汁可以，但要注意饮食搭配。张玉莲：胰岛素注射回家后要注意安全。陈立娟：减少油脂，吃菜等要少放油。
史瑞军：脑干梗死病情变化快，用活血药要注意预防出血，要严密观察病情变化，提护理诊断时应将此条放在首位。
宋爱君：病情反复要告知家属，要让家属有心理准备。胰岛素类型多，一定要核对到位，教会患者正确使用。
李爱敬：①首先宣教时要注意降低患者及家属期望值。②患者持续高血压，又应用活血药物，要注意并发出血的可能。③各种护理用具、仪器一定要注意检查完好性，确保正常使用。④患者卧床，要注意服饰舒适。⑤做好安全提示很重要。⑥静脉穿刺要注意合理选择血管。⑦饮食指导要注意具体可行。
罗慎霞：①要指导患者戒烟。②糖尿病患者可以吃西瓜的白瓤部分，粥不可以吃。③卧位时，健侧肢体不能压在患侧上。④锻炼活动时动作宜慢。⑤生活指导要坚持住，饮食要多样化。
汪丽：肢体功能锻炼回家后也要坚持，做好出院指导。
黄海凤：①胰岛素注射时消毒必须用酒精，严格消毒。②用药反应要充分告知患者，如：阿卡波糖服用后会增加肠蠕动，可能会有腹痛等表现。③肢体功能锻炼要正确。不能急于求成。④责任护士汇报病例要简单、明了，护理措施要有针对性和可行性。
四、总结
李爱敬：此次查房大家都积极讨论，给出了一些意见和建议，大家要注意根据患者情况开展中医操作，考虑优质护理的延伸服务，将新的理念、方式带入到临床工作中去。
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