义乌医疗保险定点医疗机构管理办法_定点医疗机构管理办法

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义乌市医疗保险定点医疗机构管理办法

第一章 总 则

第一条 为加强和规范我市城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险定点医疗机构（以下简称医保定点医疗机构）管理与服务，根据《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（劳社部发〔1999〕14号）和《义乌市城镇职工医疗保险实施办法》（义政办发〔2008〕105号）等有关规定，结合义乌实际，制定本办法。

第二条 本市行政区域内医保定点医疗机构管理适用本办法。本办法所称的医保定点医疗机构，是指经市人力资源和社会保障局（以下简称市人力社保局）审定，取得定点资格，为城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险参保人员（以下简称参保人员）提供医疗服务的医疗机构。

第三条 市人力社保局结合我市区域卫生规划、深化医药卫生体制改革要求，根据医疗保险参保人数及分布情况、医疗保险基金支付能力、医疗保险计算机系统网络信息容量等，制定医疗保险区域定点规划，规范准入条件,建立退出机制,确保定点医疗机构健康规范运行。

市医疗社会保险管理处(以下简称市医保处)负责医保定点医疗机构的医疗保险业务培训、医疗保险政策执行和服务协议履行等日常管理工作。

市人力资源和社会保障信息管理中心负责医保定点医疗机构与市人力资源和社会保障信息系统联网工作。

等有关法律法规和政策；

（五）依法参加社会保险，并按时足额缴纳社会保险费；

（六）建立完善的内部医疗服务管理制度；

（七）医疗保险药品目录药品备药率和医疗服务项目开展率达到规定要求；

（八）具备独立的计算机管理系统和与医疗保险计算机管理系统联网的条件，并配有相应的管理维护和操作人员。

第七条 符合规定并愿意承担医保定点服务的医疗机构，可向市人力社保局提出申请，填写《义乌市医疗保险定点医疗机构申请表》并提供以下材料：

1、卫生行政部门准予成立的批复；

2、《医疗机构执业许可证》副本及复印件；

3、市社会保险管理处出具的依法参保缴费证明；

4、医疗机构基本情况书面材料（包括人员编制、实际开放床位数、各类专业技术人才配置情况、专科技术特色以及上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、平均住院日、每床日费用等运行情况等）；

5、已开展的医疗服务项目清单、大型医疗仪器设备清单；

6、医疗机构营业用房产权或使用权证明材料及平面图（注明面积、功能区分）；

7、计算机设备及网络设备清单；

8、卫生、药品监督、物价、工商部门监督的相关证明材料；

相关手续。

第三章 管理与服务

第十二条 取得定点资格并开展医疗保险服务的医疗机构，应当做好以下工作：

（一）与市医保处签订医保定点医疗服务协议。

（二）在本单位显著位置悬挂由市人力社保局颁发的医保定点医疗机构标牌。医保定点医疗机构标牌应妥善保管，不得转让或损坏。

（三）建立与医疗保险规定相适应的医疗保险内部管理机构和工作制度；加强医保相关政策、业务的培训。

（四）按市人力资源和社会保障信息管理中心要求建立计算机管理系统，及时比对、更新医保药品、诊疗项目数据库，确保自身医疗保险软件和网络正常运行，保证参保人员的正常就医、结算。

第十三条 定点医疗机构实行协议管理。由市医保处和医保定点医疗机构签订包括服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、违约责任、协议的解除、暂停或终止条件等内容的协议。协议到期后，医保定点医疗机构应及时与市医保处续签协议。第十四条 市医保处与医保定点医疗机构签订、解除、暂停或终止协议等情况，应当向市人力社保局备案。

第十五条 医保定点医疗机构承担为参保人员提供医疗服务的职责。医保定点医疗机构应加强医疗保险政策的学习和宣传，坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务。服务时应达到以下

型医疗仪器设备的，应在15个工作日内向市人力社保局备案审查。

第十九条 医保定点医疗机构必须遵守职业道德，不得以医保定点医疗机构的名义进行任何商业广告，不得以赠送现金、礼券及药（物）品等进行医疗消费的促销活动。

第二十条 医保定点医疗机构应将医疗费用结算单、费用明细清单等材料及时传递给市医保处，市医保处应根据医疗保险规定的支付范围和支付标准对医疗费用进行审核，扣除不符合规定的医疗费用后，将其余医疗费按医疗保险结算办法拨付给医保定点医疗机构。

第四章 监督和考核

第二十一条 市医保处对定点医疗机构实行定期和不定期的检查制度，对门诊处方、住院病历实行按比例抽查。接受用人单位和参保人员对定点医疗机构的举报和投诉，处理定点医疗机构及工作人员的基本医疗保险违规行为。

第二十二条 医保定点医疗机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出的，由市人力社保局责令退回骗取的医疗保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；触犯刑律的由司法机关依法追究刑事责任。

第二十三条 医保定点医疗机构实行考核制度。

初次或重新取得定点资格的医疗机构，实行试运行制，试运行期为一年，试运行期满，由市人力社保局组织复查考核。

市人力社保局每个医疗年度对各医保定点医疗机构医保医疗服务

第二十六条 医保定点医疗机构被暂停或取消定点资格后，市人力社保局应向社会公告。医疗机构被取消定点资格后，市人力社保局应收回定点医疗机构标牌、终止医保定点医疗服务协议。

第五章 附 则

第二十七条 本办法由市人力社保局负责解释。

第二十八条 本办法自发文之日起实施。《义乌市医疗保险定点医疗机构管理办法》（义人劳〔2010〕146号）同时废止。