麻醉失误与防范_麻醉差错事故防范制度

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麻醉失误与防范

华中科技大学同济医学院协和医院麻醉学教研室

姚尚龙

一、有关麻醉失误的一些概念和定义

二、国内外对于麻醉失误与防范的认识与现状

三、麻醉失误的种类与原因

四、麻醉失误的防范措施

五、与麻醉失误与防范相关的医疗法规

六、由麻醉失误与防范到全面的医疗安全

一、有关麻醉失误的一些概念和定义

失误（Fault）英文解释为由于判断错误，忽视，漫不经心导致的错误行为。(A wrong action attributable to bad judgment or ignorance or inattention)

中文解释 是指由于疏忽大意或技术水平原因等而造成的差错。

麻醉失误-----是指麻醉工作者在围术期由于疏忽大意或技术水平不高而造成的差错，对病人的身心带来各种并发症甚至死亡。麻醉并发症——指在麻醉护理工作中，病人发生了可能预料到引起另一种疾病或症状的不良后果，但却难以避免和防范，这种后果与麻醉医师的行为和技术过失并无因果关系。

麻醉意外——指麻醉医师在诊疗护理工作中，由于技术水平有限的原因，导致病人出现难以预料和防范的不良后果。

麻醉医疗缺陷——指在麻醉医疗护理工作中发生了技术，服务和管理等方面的不完善或过失。它是麻醉工作质量不高的表现，分轻度，中度，重度三级。

麻醉事故——指麻醉医师在诊疗护理工作中，因为医护人员的医疗护理过失，直接造成病人死亡，残废，组织器官损害而导致功能障碍的不良后果。它具有四个基本条件： ①必须发生在法定的麻醉工作中； ②必须在麻醉工作中有过失；

③必须是给病人造成了比较严重的不良后果； ④过失和严重后果必须是直接因果关系。

麻醉医疗差错——指麻醉医师在诊疗护理工作中，医护人员虽有医疗护理过失，但未造成病人死亡，残废，组织器官损害而导致功能障碍的不良后果。

二、国内外对于麻醉失误与防范的认识与现状

美国与欧洲发达国家早在上一世纪六十年代就已经充分认识到了麻醉失误相关的问题带给社会的巨大损失。1960年以前

早于1944年Gillespie已注意分清麻醉与其他原因的死亡，其麻醉死亡率为1：1,000，在10年中因麻醉致死有7例。Ehrenhaft等（1951）报道10年中7,100例次麻醉，发生心搏骤停有25例，发生率为3.5：10,000，早期仅于心内注射药物，无1例存活；后期进行胸内心脏按摩，心搏骤停存活仅28％。Beecher和Todd（1954）在599、548麻醉中，麻醉死亡率为1：2,427。1960年－1980年期间

1960年Schapira等报道主要因麻醉的死亡率高达1：232。Philip等分析1,024例术后死亡，其中主要因麻醉死亡估计为1：7,692次手术。Dripps等（1961）报道麻醉死亡率为1：852，其中全麻为1：1,536，蛛网膜下腔阻滞为1：1,560，而16,000例ASA I级中无1例发生死亡。Memery（1965）分析麻省私人医院的麻醉死亡率为1：3,145，在45,575例妇产科手术麻醉中无1例死亡。Harrison于1968年报道麻醉死亡率为1：3,068，接着又统计分析报道于1978年，麻醉死亡率下降为1：4,537。Hovi－Viander（1980）统计芬兰100所医院资料，麻醉死亡率为1：5,059。Turnbull等分析温哥屋总医院48h内195,232例麻醉病人，麻醉死亡率为1：5,138。1980年后

Keenan和Boyan（1985）统计美国弗吉尼亚大学附属医院15年来163,240例次麻醉中，术中发生心搏骤停者449例，其中因麻醉所致有27例（发生率1.7：10,000）死亡14例，麻醉死亡率为0.9：10,000。Buck等（1987）报道英国3个地区12个月的资料，在50万例次手术中，总的死亡率为0.7％，与麻醉有关的死亡率为1：1,351，而主要因麻醉而死亡为1：186,056。根据法国卫生部的资料，自1978年至1982年，统计460所公立私立医院的198,103次麻醉中，麻醉死亡率为1：13,207。Holland（1987）分析澳大利亚新南威尔的资料表明，自1960年至1984年麻醉死亡率明显下降达5倍。

总之，从1980年以来，国外文献有关麻醉的死亡率报道不一，但大部分的统计资料表明麻醉死亡率呈大降的趋势。到2000年报告显示美国麻醉相关死亡率为1／100，000－200，000英国为1／250，000。是什么促使西方发达国家取的了这么大的进步，而且麻醉学的失误与事故控制被整个医学界视为典范?他们是怎么做的？ 美国

2000年ASA前任主席Christopher Guadagnino一篇Improving anesthesia safety的采访文章中谈到了为提高麻醉安全所做的工作：

1.大量的资金与人力投入宣传与提高认识：八十年代，美国麻醉医师联合会（ASA）为应对日益增多的麻醉失误专门成立了麻醉病人安全与风险管理委员会，通过召开国际性会议如：1984年在Boston召开的麻醉病人安全与发病率、死亡率国际研讨会；增加麻醉安全研究基金如：麻醉安全研究每个项目每年给与50，000－75，000$的启动基金，使麻醉安全的相关论文由很少发展到每年超过100篇，并形成专刊。每季度对世界各地麻醉医师、麻醉护士、专科医师发行60，000份的Newsletter，这些措施使麻醉安全引起了麻醉医师与各界的高度重视。

2.不断利用科技进步：在技术与药物及麻醉理论的不断进步下，特别是脉搏血氧饱和度仪与呼吸末二氧化碳监测仪这两大新的监测项目的常规使用，使麻醉监测更加全面，加上更好的麻醉药物、麻醉机设计的改进使麻醉更加安全了。

3.制定相关的规章制度，建立良好的麻醉管理体系：1984年Harvard医学院开始使用麻醉操作行动标准。其中明确要求：麻醉者必须一直在麻醉间观察病人的通气、氧合与血压，不得离开。另外ASA则不断发布新近更改的麻醉相关各种操作标准与指南，而使更多的医生选用正确的麻醉方法与操作技术，避免了失误的发生。

4.此外，麻醉教学与训练的改进及Simulator模拟人的应用也提高了麻醉医师和相关人员的水平与素质。

5.虽然在全美国没有统一的麻醉失误报告体系，但美国很多州有区域性的麻醉失误报告制度与数据库用于提取教训减少麻醉失误，在瑞士和奥地利有全国性的麻醉失误报告体系。

日本的麻醉与安全问题 日本在麻醉安全控制领域也做了大量工作。日本东京顺天堂大学附属医院，67年累积麻醉病人161，049例，术中心跳骤停病人73例，死亡23例，其中与麻醉有关的心跳骤停病人33例，死亡7例。麻醉中心跳骤停发生率是2.05/10,000，死亡率为0.43／10,000。1999年，日本麻醉学会手术室安全委员会对日本麻醉学会认可的麻醉医师培训医院(CTH)进行了调查。该委员会向774所CTH医院发了秘密调查表，其中60.3％的医院作了有效回答，涉及793，840例麻醉。问题包括临床心脏骤停所有病人，术中严重低血压和低氧血症等，以及最终愈后。结果显示，术中心脏骤停的发生率为每10000例麻醉6.53例，直接为麻醉原因的占12％，其它包括术前并发症导致(42.9%)，术中病理(如心梗等)(22.0％)，外科原因(21.4％)。2001年10月在日本横滨举行的第8次中日临床麻醉学术会议上，日本Toyokikugimiya教授曾作了一个特别演讲，题目是：“Mishaps in Anesthesia”。麻醉失误在日本已得到高度重视，并进行了深入研究。其中东京大学医学院的Dr.Kawashima Y 2003年他统计了日本国内1994-1998年的麻醉与术中心跳骤停发生率:整体心跳骤停发生率为7.12/10,000其两大原因为:大量失血占31.9%,外科操作占30.2%, 麻醉相关心跳骤停发生率为1/10,000,麻醉的原因为药物过量或选择错误占15.3%,严重的心律失常占13.9%.53.2% 的心跳骤停是可避免的人为失误造成, 22.2% 的手术室死亡与麻醉相关，这些数据为如何减少麻醉失误指出了方向。

中国 台湾地区: 近年来，台湾地区对麻醉失误与防范也非常重视。台湾麻醉医学会为提高麻醉的安全与品质，了解麻醉安全状况，对全地区23家医学中心146所医院进行每年一度的麻醉重大并发症暨死亡病例问卷调查。2002年结果显示在48万病例中麻醉相关重大并发症发生率为0.06%,死亡率为0.017%，2003年麻醉相关重大并发症发生率为0.055%,死亡率为0.017%。

大陆所提供的统计资料不多。任洪智等（1992）报道协和医院自1977至1986年10年中，麻醉手术期间发生心搏骤停者有31例，发生率为1：957，其中与手术有关者4例，与麻醉有关者21例，总共死亡21例（68％），未说明麻醉死亡率多少。孙大金等（1992）分析上海市11所医院自1984至1988年5年中，手术麻醉期间心搏骤停者有38例，发生率为1：3,000－4,000，复苏成功率55％，死亡15例（39％），经统计死亡数为1－1.5：10,000。薛张纲等统计分析1995~1998年上海第二医科大学附属仁济医院、复旦大学附属中山医院、交通大学附属上海市第一人民医院和交通大学附属第六人民医院29999手术麻醉资料死亡率为零。杭燕南报告上海第二医科大学附属仁济医院1990～1997年麻醉总数31634例，与麻醉有关的死亡为1例（1：31634）。

2002年9月1日国务院颁布新的《医疗事故处理办法》，已经开始实施，因此麻醉安全将是我们更应注意的课题，减少失误，保证安全是麻醉永恒的主题。

三、麻醉失误的种类与分析

麻醉的实施应包括实施对象(病人)、施行者（麻醉医师）和其间的中间物（麻醉药物和麻醉器械及设施），其中任何一个环节的障碍都有可能造成意外或并发症。这三者中病人和中介物为被动者，麻醉医师是生命的主宰，其举措关系病人的安危，这也是麻醉医师的高度责任和风险所在。许多意外是可以避免的。因此，了解各种情况下的危险因素，分析意外事故的原因，做到心中有数，防范于未然，这样才能减少失误。

麻醉失误种类：

⑴麻醉医生人为因素：如技术操作失误或失败，麻醉选择不当 ⑵麻醉器械的因素：如麻醉机故障或失灵，监测失误 ⑶病人相关因素

⑷现阶段麻醉理论与技术的局限及其它等因素

台湾地区2003年麻醉重大并发症统计表

常见的原因分析 麻醉医生人为因素：

（一）麻醉前准备欠妥当 ①麻醉前误诊，漏诊

②麻醉前对病人重要器官功能估计不足

③麻醉前循环不稳定：包括血容量不足；脓毒血症；严重心功能障碍；心律失常；严重低血压；麻醉药抑制循环；术前伴严重高血压病未予纠正；肾功能衰竭等未予纠正 ④麻醉有禁忌症和危险性

⑤麻醉器械准备欠周全，思想不重视。做臂丛不上监护仪，腰麻、硬膜外麻醉不准备抢救麻醉机，药物中毒或呼吸抑制时不能及时抢救。

（二）麻醉选择不当。方法选择不当：严重休克病人行椎管内阻滞，疑有气管插管困难者行快速诱导插管，有出血倾向者行硬膜外穿刺致硬膜外血肿等。药物选择不当：哮喘病人应用致组胺释放药，休克病人快速推注丙泊酚诱导，大面积烧伤病人应用琥珀胆碱等。人员选择不当：不是依据知识、技术和经验安排麻醉。

（三）由于对麻醉及相关医学知识的未知，硬外穿刺时不小心，“勇敢往前进”；硬外腰麻联合麻醉时，腰1间隙以上行腰麻穿刺；用肌松药，不给呼吸支持，让“硬膜外麻醉肌松更好”；危重病人照样选择硬膜外。“艺高人胆大”，“无知人胆更大”。

（四）麻醉操作及管理不当或发现问题后处理不够及时，擅离职守，不及时发现变化，贻误抢救时机。紧闭回路，2岁小儿，双侧气胸：钠石灰开关关，二氧化碳蓄积：更有甚者，忘装钠石灰；高频呼吸机无监测气管连接脱落等。

（五）围手术期监测不严密、缺乏必要的监测设备；无必要的麻醉设备、监测设备和急救措施也贸然实施麻醉

（六）不能及时发现病人生命体征的变化

（七）交接不清，查对制度不严

（八）术后监测或观察不细，不送危重病人到ICU，呼吸循环功能未完全恢复即送回病房，过早拔除气管内插管。

麻醉器械因素：

⑴监护仪失灵：监测仪显示错误或报警失灵 ⑵麻醉机故障 呼吸机、蒸发罐故障等 ⑶麻醉供气系统等外围设备故障

⑷麻醉用物问题 如：气管导管过脆过软致折断或压瘪，双腔管中隔破损等。硬膜外导管消毒不严引起硬膜外感染。

现阶段麻醉理论与技术的局限： ⑴麻醉方法本身的缺陷 ⑵药物不良反应

⑶麻醉机与麻醉器械的设计缺陷 ⑷对人体医学知识的未知 ⑸病人自身疾病的未知

四、麻醉失误的防范措施

美国及欧洲发达国家的经验

1999年医学研究会(Institute of Medicine, IOM)发布题为“人类的歧路-建立更安全的健 康保障体系”的报道，指出麻醉死亡率已经从上世纪80年代的1/10000下降到目前的1/20，000 ～1/300，000。在麻醉领域取得这样巨大的进步归功于多种原因，如监测技术的发展，操作指南的不断完善与广泛应用，以及采纳了其他各种减少错误发生的方法，总的来说是麻醉学已经建立起一套完善的成熟的安全模式。具体如下：成立专门的组织与基金会管理与协调（如：美国的APSF、IOM等）2 积极鼓励年度麻醉相关并发症及死亡率等全国性的和地区性的调查，了解麻醉安全状况及问题所在，作为采取措施及制定相关对策的指导。3 不断提高技术水平，特别是普及应用先进的临床新技术。注重重要生命体征的监测，把心电图(ECG)、无创血压(NIBP)和脉搏氧饱和度(SPO2)作为常规监测项目。全身麻醉和气管插管病人还需常规监测呼气末二氧化碳(PetC02)。小儿、老年重危病人及体外循环心内直视和肝移植手术还应监测体温。休克、脱水、出血、老年重危病人和心脏手术等循环功能不稳定者，应同时监测中心静脉压(CVP)和尿量。必要时增加有创动脉监测(1BP)。此外，在特殊情况下应使用Swan—Ganz漂浮导管监测肺毛细血管嵌压(PCWP)及心排出量(CO)，以便全面了解心血管系统功能，指导复杂危重病人的治疗。4 建立完整的技术与操作规范与标准

美国麻醉医师学会制定了麻醉医师操作常规，肺动脉置管常规，围术期食道超声检查常规，困难气道处理常规，血液制品使用常规，非麻醉医师使用麻醉品常规，急慢性疼痛治疗常规，癌症疼痛治疗常规，产科麻醉常规等操作常规与操作指南。这些常规与指南对于规范麻醉操作起到了积极的作用，明显地降低了围术期死亡率的发生。5 建立完善的管理体制使用模拟人教学（Simulator）

我们可以借鉴与采用的措施：

一、完善制度

1：制定围手术期麻醉工作标准 ①麻醉工作职责 ②麻醉工作程序

③麻醉工作方案（分析选择方法，用药，操作，监测等）④麻醉工作质量标准（麻醉操作方法和动作分析）⑤麻醉环境标准

2：接受医德医风教育和职业道德教育

二、加大资金投入，利用先进科技将脉搏氧饱和度及呼吸终末二氧化碳监测列为常规监测 2 充分利用麻醉新技术，如神经阻滞利用神经刺激仪精确定位；连续动脉血气分析(continuous intra—arterialbloodgas，CIABG)，连续心排血量(CCO)监测、脑氧饱和度仪(cerebraloximeter)、经颅多普勒(transcranial Doppler，TCD)、麻醉深度监测(BIS、听觉诱发电位)、血栓弹性描记仪、食道超声用于危重病人等。3 利用信息科技，如网络和计算机。优点有：(1)可改善医患沟通的工具，(2)查阅知识随手可得，(3)药物剂量计算简单容易，(4)辅助监测，随时观察到病人病情，(5)提供決策。目前可用于操作静脉注射泵（IV pump）（操作简便可減少人为失误，如TCI靶控输注系统），设计精密的监视系统，电脑查阅病人的检查结果，及保健IC卡病人病史存取等领域。4 宣传和提高麻醉在社会上的地位和作用

三、加强管理 1：培养高质量人员，增加技术骨干，合理人员编配，配备必要的仪器设备和药品，建立质量保证体系。

2：加强麻醉前访视，麻醉中管理与麻醉后恢复室建设 3：加强麻醉监测

4：善于处理麻醉意外事故，差错和失误等医疗问题

四． 提高自身业务素质，规范住院医师的培训，各级麻醉专科医师的在职继续教育培训。

住院医师的严格培训是提高麻醉安全性的必要保证，怎样保证国内所有麻醉医师均接受严格的住院医师培训，是国家各级卫生主管部门，医科院校和专科学会的共同任务。

更多的应用模拟人（Simulator）教学。

五.进行全国及地方区域性麻醉失误和死亡率调查

了解全国麻醉医疗状况最新情况，探讨不同地域、级别医院的麻醉死亡率，有助于更好地了解当今的麻醉安全的问题，作为麻醉医疗安全政策的制定或改革的依据。

五、与麻醉失误与防范相关的医疗法规

2000年著名的《Lancet》杂志上有一篇述评文章，题目是“Medication Errors．Worse Than a Crime”。其意为：麻醉失误是比犯罪更甚的错误。在努力减少麻醉失误的同时，我们对麻醉相关医疗法规应由充分的认识。

1.中华人民共和国医德规范 2.中华人民共和国执业医师法 3.中华人民共和国执业护士法

4.医疗事故处理办法 国发[1987]63号（一九八七年六月二十九日国务院发布）

5.中华人民共和国药品监督法 6.民事诉讼法 7.刑法工作人员守则

六、由麻醉失误与防范到全面的医疗安全

2000年美国医学会Institute of Medicine.发表的一篇文章 To Err is Human: Building a Safer Health System.以及 2000《Lancet》一篇述评文章：“Medication Errors．Worse Than a Crime”在医学界引起了巨大反响，整个医学界对医疗不正常事件（adverse events）投入了前所未有的关注。而麻醉学安全控制体系则被认为是做的很成功的典范。在我国由于缺乏全国性的资料数据统计，但就目前境况讲，我们的任务还非常繁重，如：全国没有统一的麻醉行为及操作标准（一直沿用美国ASA指南），没有统一的不良事件控制体系等等，要想达到发达国家最低失误发生率，我们任重道远。