兰州大学第一医院保障医疗安全_兰州大学第一医院
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关于开展“提高医疗质量，规范医疗行为，保障医疗安全为主题的医院管理年”活动实施方案的通知
各科室：
根据卫生部《2008年-2009年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》、《2008 年“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的医院管理年活动方案》、《医院管理评价指南（2008 版）》的要求，为贯彻落实卫生 厅关于《“以病人为中心、以医疗质量、医疗安全为重点”专项活动及检查方案，加强医院医疗安全管理，确保医疗质量和医疗安全，为推动“医院管理年”各项工作的顺利开展，制定我院“提高医疗质量，规范医疗行为，保障医疗安全为主题的医院管理年”活动实施方案，请全院各科室认真组织学习并贯彻落实。
兰州大学第一医院
2009年2月10日
关于开展“提高医疗质量，规范医疗行为，保障医疗安全为主题的医院管理年”活动实施方案
为加强医院管理，改善服务态度，规范医疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全，按照卫生部《医院管理评价指南（2008年版）》、《2008-2009年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》、《2008 年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案》、中国医院协会全国百姓放心示范医院“患者安全目标”的有关要求，结合我院实际，开展“提高医疗质量，规范医疗行为，保障医疗安全为主题”的医院管理年活动，通过实施临床路径、单病种质量控制、降低平均住院日、降低医疗费用等措施，以推进医院管理科学化、规范化和标准化建设。
一、指导思想
贯彻落实党的十七大精神，坚持以科学发展观为指导，坚持“以病人为中心”，通过开展“提高医疗质量，规范医疗行为，保障医疗安全为主题”活动，促进我院深入查找医疗安全隐患，提高医疗安全意识，改进医疗安全管理，提高医疗服务质量。
二、活动目标
通过开展医院管理年活动，落实患者安全目标，促进医院内涵建设，优化服务，规范医疗行为，降低平均住院日，控制医疗费用，提高医疗质量，保障医疗安全。
三、活动要求
（一）总体要求：
1、统一思想，提高认识。各科室要认真学习《医院管理评价指南（2008年版）》。
2、突出重点，整体推进。要紧紧围绕“服务、质量、安全、费用”四个重点内容开展工作，一抓基础质量提高，二抓医疗技术规范，2 三抓核心制度落实，四抓诊疗活动行为监管，加强医疗质量管理与持续改进。
（二）主要措施：
1、成立医院专家督导组，对全院临床医疗工作进行督导检查。
2、每个临床专业开展至少一种常见病种临床路径的设计实施，并对临床路径实施情况进行结果评估和评价（住院天数，医疗费用，病人的平均住院成本；病人/家属的满意度；工作人员的满意度；资源的使用；病人的并发症发生率；病人再住院率；病人死亡率）。落实卫生部要求的6项单病种质量控制：（1）急性心肌梗死；（2）心力衰竭；（3）住院病人社区获得性肺炎；（4）缺血性脑梗死；（5）髋膝关节置换术；（6）冠状动脉旁路移植术。六项单病种质量控制指标见附件1。
3、缩短平均住院日，提高床位周转率，每月总结上报各科室平均住院日等情况，在院周会上及时反馈，重点点评。
4、加强病历质量管理监控。每月进行病历抽查，点评病历，通报检查结果，提出整改意见，开展优秀病历评比活动。
5、建立健全医师分级管理制度，不定期检查，规范医疗行为。
6、严格基础医疗和护理质量管理，不断提高医务人员的临床基本技能，强化“三基三严”训练与考核，分别于上半年、下半年对全院主治医师以下人员进行“三基”考试。落实首诊负责制、三级医师查房制、术前讨论制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、危重患 3 者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等医疗核心制度。
7、制订重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序。建立快速有效的医患沟通和投诉处理机制，认真做好医患沟通工作，严格履行告知义务，避免医疗纠纷的发生，防范非医疗因素引起的意外伤害事件。严格落实和执行医疗事故报告制度和医疗纠纷登记制度，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故，加强医疗事故防范工作，从源头上杜绝医疗事故的发生。
8、根据《兰大一院合理用药实施意见》，临床用药监督指导小组不定期到各科室对病历进行检查，对不合理用药处方实例及诊疗方案进行分析评议。定期召开医院管理年医疗质量通报会，及时反馈。
9、加强医院感染管理，落实医院感染控制的基本要求。
10、加强十个重点科室和部门的安全管理，全面推动提升医疗质量。重点强化急诊科、重症监护病房、新生儿病房、血液净化室、手术科室和麻醉科、药剂科、手术室与中心供应室、护理管理、病理科、医院感染管理等安全管理。具体要求见《甘肃省卫生厅“以病人为中心，以医疗质量、医疗安全为重点”专项活动及检查方案》
四、组织实施
（一）工作部署阶段（2009年2月12日-2月19日）
1、召开我院医院管理年工作动员会议，部署工作目标和任务，确定领导小组及专家督导小组。
2、加强宣传工作，提高开展医院管理年活动的自觉性、主动性。
3、科室组织学习医院管理年活动手册及相关文件精神。
（二）组织实施阶段（2009年2月20日-7月20日）
1、认真自查，强化责任。本科室主任要对照《医院管理评价指南(2008年版)》、2008年医院管理年活动有关要求和本方案要求，开展医疗安全自查活动，查找医疗安全隐患和薄弱环节，针对发现的问题提出整改措施，进行自查自纠，实施整改。
2、3月1日-15日准备迎接卫生厅组织的专项检查。
3、3月21日-4月20日迎接卫生部“以病人为中心”医疗安全百日专项抽查活动。
（三）总结完善阶段（2009年8月）。
1、督导检查，促进整改，评价指导，通报结果，确保实施效果。重点检查医院管理年活动的整改情况和2008年度重点工作完成情况，确保实施情况。
2、制定整改方案，认真抓好整改工作。公布整改情况，完善整改措施。组织检查评议将检查结果在全院予以通报。
3、召开“提高医疗质量，规范医疗行为，保障医疗安全为主题的医院管理年”活动总结报告会。
五、专家督导组名单：
组长：余勤
副组长：王建民、赵玉元成员：雷仁义、李宇宁、周永宁、岳红梅、窦存瑞、席亚明、姚亚丽、汤旭磊、曹农、韩彪、高百顺、陈根元、扬永秀、刘永铭、陈青锋、白进良、武力、田蔓男、张小兵、刘宁、陈广迪、陈红、赵达
附件1：卫生部六项单病种质量控制指标
一、急性心肌梗死
（一）到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷)。
（二）实施左心室功能评价。
（三）再灌注治疗（仅适用于STEMI）。
1.到院30分钟内实施溶栓治疗；
2.到院90分钟内实施PCI治疗；
3.需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。
（四）到达医院后即刻使用β阻滞剂（无禁忌症者）。
（五）住院期间使用阿司匹林、β-阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（无禁忌症者）。
（六）出院时继续使用阿司匹林、β-阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（无禁忌症者）。
（七）为患者提供急性心肌梗死（AMI）健康教育。
（八）平均住院日/住院费用。
二、心力衰竭
（一）实施左心室功能评价。
（二）到达医院后即刻使用利尿剂+钾剂。
（三）到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。
（四）到达医院后即刻使用β-阻滞剂。
（五）醛固酮拮抗剂（重度心衰）。
（六）住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARBs、β-阻滞剂和醛固酮拮抗剂（有适应症，若无副作用）有明示。
（七）出院时继续使用利尿剂、ACEI/ARBs、β-阻滞剂和醛固酮拮抗剂（有适应症，若无副作用）有明示。
（八）非药物心脏同步化治疗（有适应症）。
（九）为患者提供：心力衰竭（HF）健康教育。
（十）平均住院日/住院费用。
三、住院病人社区获得性肺炎
（一）判断是否符合入院标准。
（二）氧合评估。
（三）病原学诊断。
1.住院24小时以内，采集血、痰培养；
2.在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养。
（四）抗菌药物时机。
1.入院8小时内接受抗菌药物治疗；
2.入院4小时内接受抗菌药物治疗；
3.入院6小时内接受抗菌药物治疗。
（五）起始抗菌药物选择。
1.重症患者起始抗菌药物选择；
2.非重症患者起始抗菌药物选择；
3.目标抗感染药物的治疗选择。
（六）初始治疗72小时后无效者，重复病原学检查。
（七）抗菌药物疗程（平均天数）。
（八）为患者提供：戒烟咨询/健康辅导。
（九）符合出院标准及时出院。
（十）平均住院日/住院费用。
四、缺血性脑梗死
（一）卒中接诊流程。
1.按照卒中接诊流程；
2.神经功能缺损NIHSS评估；
3.45分钟内完成头颅CT、血常规、急诊生化、凝血功能检查。
（二）房颤患者的抗凝治疗。
（三）组织纤溶酶原激活剂（t-PA）/或尿激酶应用的评估。
（四）入院48小时内阿司匹林或氯吡格雷治疗。
（五）评价血脂水平。
（六）评价吞咽困难。
（七）预防深静脉血栓（DVT）。
（八）出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。
（九）为患者提供：卒中的健康教育。
（十）住院24小时内接受血管功能评价。
（十一）平均住院日/住院费用。
五、髋膝关节置换术
（一）实施手术前功能评估（属二次、或翻修、或高难复杂全髋）。
（二）预防抗菌药应用时机。
（三）预防术后深静脉血栓形成。
（四）手术输血量大于400ml。
（五）术后康复治疗。
（六）内科原有疾病治疗。
（七）手术后出现并发症（深静脉血栓和肺栓塞等生理和代谢紊乱）。
（八）为患者提供：髋与膝关节置换术的健康教育。
（九）切口愈合：Ⅰ/甲。
（十）住院21天内出院。
（十一）平均住院日/住院费用。
六、冠状动脉旁路移植术
（一）到达医院后即刻使用阿司匹林与内科再灌注治疗。
（二）CABG手术适应症与急症手术指征。
（三）使用乳房内动脉。
（四）预防性抗菌药物应用时机。
（五）术后活动性出血或血肿再手术。
（六）手术后并发症治疗。
（七）为患者提供冠状动脉旁路移植术(CABG)的健康教育。
（八）切口愈合：Ⅰ/甲。
（九）住院21天内出院。
（十）平均住院日/住院费用。
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