自费告知书_患者自费告知书

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附件：

三台县新型农村合作医疗

自费医药诊疗项目使用告知书 姓名： 科室： 床号： 病历号： ：

您好！根据您的病情治疗需要，需使用以下合作医疗报销范围外的自费医药诊疗项目，特此告知： 1 23、4、5、对使用以上自费项目的相关事项医务人员已向患者（代理人）告知，患者自愿使用以上自费项目，并愿承担相应的医药诊疗费用。

患者（代理人）签字：

（如系代理人请注明与患者的关系）

年 月 日