自费药物使用告知书_自费药品使用告知书

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自费药物使用告知书 ___________病员家属： 该病员因疾病原因需要使用部分自费药物，费用不得报销。为保证医疗质量和医疗安全，对于住院病人使用自费药物者，一律到院内药房或本院自费药房购买，不得自带药物。所有自费药物凭发票经护士确认后方可使用。谢谢您的配合。患者家属知晓以上情况，同意使用自费药物并认同上述规定，签字：____________ 关系：____________ 谈话医师：_________ 日期：___年__月__日