镇江市医保基金收支平衡的关键要素与对策研究_医保基金使用管理分析

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镇江市医保基金收支平衡的关键要素与对策研究

摘要有限的医保资金和无限的医疗需求是一对矛盾,控制医疗费用的增长是一个世界性难题。如何在医院、患者、医保三者之间找到一个利益均衡点,确保医疗保险事业的健康稳步发展,是当前国内外都在关注的热点,也是各地各部门在做积极探索的课题。作者结合全国医改先行城市镇江的医改15年做法,提出了可操作性的建议。

中图分类号:C93文献标识码:A概述

镇江市自1995年在全国率先启动医疗保险制度以来,在加强医疗机构管理,科学、合理使用社会医疗保险基金,逐步提高基金的使用效率,确保参保人员的基本医疗需求等方面做了一些有益的探索,在如何控制医疗费用的过快增长上也取得了一定的成效。2001年以来,市区参保人员的医疗费用的增幅始终控制在12%以内,医疗费用增长平稳,医疗费用的增长与医保基金收入的增长基本同步,与镇江的国民经济增长相适应。

作为全国医改试点城市,经过十多年的社会医疗保险体制改革,参保人群已经由当初的职工基本医疗保险,发展为集统帐结合医疗保险、居民基本医疗保险、学生少儿保险、补充医疗保险和大病医疗保险为一体的多层次医疗保障体系,参保率达到98%。由于做到了广覆盖,近几年来,镇江的医保筹资额度保持了一个较高增长幅度,但医保基金支出总额与人们日益增长的医疗需求之间还有一定的差距,必须加强医疗费用的控制,才能达到医保基金的收支平衡。医保基金收支情况分析

社会医疗保险费用,必须坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”和保障参保人员的基本医疗的原则。为了实现这一目标,镇江市采取对全年参保人员的医疗费用实行总额控制,即根据当年医保基金筹集的预算额,在测算提取4%的风险金和预留个人帐户资金结余部分后,其余全部作为用于当年医疗费用支出的预算总额,并按社区卫生服务机构、定点医院、医务所室、定点药店和外地医疗机构五块,分别测定当年的医疗费用支出预算总额予以分配及控制使用。2007年基金收入 43834万元;2008年基金收入55549万元;2009年基金预算收入63056万元。

镇江市直医疗机构2007-2009年总额预算指标执行情况如下表1所示。

表12007-2009年度总额预算指标执行情况统计表

镇江市市直8所二三级医院2007-2009年费用及指标运行情况如下表2所示。

表2 2007-2009年费用及指标运行情况表

从表1可以看出,要保持医保基金收支平衡的关健是控制好二三级医院的医保费用支出。据统计,二三级医院的医保基金在全市占有绝对的大头,控制医院的费用的增长,也就抓住了矛盾的主要方面。如何控制医院的医疗费用,让医院在得到发展的同时,满足参保人员的基本医疗需求,镇江市主要是从结算办入手,加强医院自身管理,不断完善对医院的考核机制。费用控制及监管措施

根据前文分析,镇江市要控制好医保费用的支出、实现收支平衡的基本目标,关键是控制好市属二三级医院的费用支出。要解决好医疗保险基金的管理和运作问题,必须放眼于社会保险的政策、体制和机制,只有这样才能从根本上解决问题。要严格执行医疗保险各项制度,加强日常管理、会计核算,完善欠费数据库,强化对欠费单位基本情况进行分析、分类,评估其缴费能力。①

3.1 充分发挥医保费用结算办法的导向作用

实践证明,结算办法对医疗费用具有导向作用。其办法是否科学、合理,直接关系到医院费用控制的效果。镇江也经历了从1995年实行的“定额结算、超支不补”到1997年实行“总额控制、定额结算”在到2001年的“总额预算,弹性结算和部分疾病按病种付费相结合”的结算办法的演变过程。该办法经过2004年和2008年二次完善后,更趋科学合理,通过建立费用结算质量指标体系,如均次费用、人头人次比等指标,充分发挥人头人次比在结算办法中的导向作用,调动和引导医院自主管理的积极性,取得了比较好的效果。

3.2 建立社会医疗保险医疗费用结算质量指标体系

指标体系范畴为:

门急诊人次、出院人次(不含单独结算人次);

平均每门诊人次费用:报告期门诊总费用/期内门急诊人次;

平均每出院人次费用:报告期出院总费用/期内出院人次;

就诊人头数:按报告期就诊医疗保险卡统计;

门诊就诊人头人次比:报告期门急诊人次/期内就诊人头数;

住院就诊人头人次比:报告期出院人次/期内就诊人头数100;

门诊均次费用上下限(按年度、季度统计);

住院均次费用上下限(按年度、季度统计);

门诊药品费用比例(含上限和下限指标,按季统计);

住院药品费用比例(含上限和下限指标,按季统计);

各医院指标的具体标准由市医保经办机构根据各定点医院上年的综合预算、结算数据予以制定,并报市医改办核定后实施。

3.3 不断完善医保对医疗机构的考核机制

医疗保险有具有一定的特殊性,与医疗行为具有密切的关系,而医疗行为对医保基金的使用有着十分重要的作用。因此,加强医院医疗行为的考核和监管是控制医疗费用的合理使用的一个十分重要的环节。

(1)均次费用的考核:根据医院不同的医疗特点,合理确定各医院均次费用指标,对医院均次费用指标和药品比例按季度进行考核。平均出院人次费用和平均门诊人次费用高于均次费用上限指标的部分,不予结算;低于次费用下限,以及药品比例超过药品比例指标上下限的部分,不予支付。

(2)实行医疗费用审核制度。医保部门从医院按月抽取一定比例的参保病人门诊处方和住院病历、付费清单进行审核,凡不符规定的医疗费用,一律按同期门诊处方、住院医疗费用总额,同比例折算后不予支付。

(3)人头人次比指标的考核。按季通报医院人头人次比指标执行情况,按年度进行考核。人头人次比指标是一个动态指标,如果平时不能很好控制,年底累计将会出超,对医院的有效工作量的补偿影响很大。对医院就诊人头人次比不超指标的,如实际平均费用高于均次费用上限指标,按有效增加工作量的40%和均次费用标准给予补助;如实际平均费用低于均次费用上限指标,按有效增加工作量的80%和均次费用标准给予补助。就诊人头人次比超指标的,如实际平均费用高于均次费用上限指标,按有效增加工作量的20%和均次费用标准给予补助;如实际平均费用在均次费用上下限指标之间,按有效增加工作量的60%和均次费用标准给予补助;如实际平均费用低于均次费用下限指标,其增加的工作量部分不予补助。医院的工作量与就诊人头未达到同步增长的,其就诊人头人次比超过规定部分的工作量不予补助。

(4)加强对人证卡核对的管理。对医院人证卡核对的管理情况按季度进行抽查,对查出的由于医院未进行人证卡核对而造成医疗保险IC卡冒用的,同比例扣减医院的工作量指标。

(5)通报沟通机制。医保经办机构定期或不定期对医院医疗费用结算指标的执行情况进行监督检查,并及时通报监督检查的情况和提出调整的意见。

(6)加强年终各项指标的考核。根据镇江市社会医疗保险定点二三级医院年终考核评分标准的要求,对医院在指标管理(执行总额预算指标、人头人次比、均次费用)、医疗管理、药品管理、合理收费和相关服务等六个方面进行综合检查,并根据检查的结果按百分制评分,计算考核结算资金。根据医院单病种实施情况、重点专科建设和大病治疗等专项,年底实施追加指标。鼓励医院通过加强内部自身管理,控制单病种医疗费用,加强医院重点专科建设和医疗新项目的开展,促进医院综合协调发展。

要努力提高会计素质,实行职业道德与业务技能相结合的考核制度。会计人员要不断充电,不断提高管好用好社会保险基金的能力;同时,要增强法律意识,提高职业修养。对于违法乱纪行为,要学会运用法律武器予以抵制,成为确保医保基金安全的真正卫士。②探讨

随着新医改的推进,国家基本药物制度的建立,看病难看病贵问题将会从根本上得到解决。医保作为新医改的一个重要的组成部分,当前面临的任务十分艰巨。

(1)如何进一步加强医院“合理检查、合理用药、合理治疗”,降低医疗费用成本。医保管理机构、患者和医疗定点机构三者之间是彼此连接、相互依存、利益既相关又冲突的矛盾体,如何进一步降低医疗费用,值得探讨的问题还很多。新医改方案中,“以药养医”的模式将被改变。取消药品加成后,切断了医院从药品上获利的利益驱动,对医院由此减少的收入或形成的亏损,除了通过政府增加投入解决之外,还应当安排增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准予以补偿。

(2)应当合理、有效的利用医疗卫生资源。目前各地社区卫生机构的医疗服务水平能力都有了较大的提升,常见病、慢性病基本在社区卫生服务机构都能得到控制和日常治疗,如何从机制上引导患者并形成“小病进社区、大病到医院”的就医格局,医院和社区的双向转诊机制的建立,社区医疗服务机构医疗行为的监管,还有许多细节问题值得探讨。镇江几年来建立的分比例报销的做法,已经起到了积极的效果。

(3)如何从法律角度审视医保基金的征收、管理问题。由于医保制度的运行是以基金的收支为纽带的,基金收支关涉企业、职工、医保机构、医疗机构和各级政府的切身利益,不过,从法律视角对医保基金收支进行研究却十分欠缺,以致于现行医保制度实施中有关基金收入与结算支付的法律关系仍然处于相当混沌的状态。③如何通过法律角度明晰各职权部门的责、权、利,从法律的框架内解决资金管理的挪用、截留等违规现象。

注释

①马敏娟,应志萍.建立医保基金收支平衡机制 确保医保基金安全运营.武义新闻网,2008.8.25.②李跃平,黄子杰,郑富豪.我国农村合作医疗基金筹资模式的分析与建议.福建医科大学学报,2007(3).③吴贵明,王永礼.医保基金收支管理的若干法律思考.福建商业高等专科学报,2007.6.